Індукована гепарином тромбоцитопенія

Сторінка «Освіта з ішемічної хвороби серця» включає щотижневий міні-огляд з конкретних практичних питань або менш відомої патології та короткий редакторський коментар. Автори статей найчастіше є членами ГЛ ішемічної хвороби серця, але, коли це доречно, ми зверталися до інших експертів, кардіологів чи інших спеціальностей. З цими короткими статтями можна постійно ознайомитись після входу в систему, на сторінці GL Ішемічна хвороба серця з розділу Бібліотека.

тромбоцитопенія

За кілька тижнів у статті є темою тема, яка обговорюється в сучасній кардіології, в якій досі немає єдиного ставлення. У цих випадках міні-огляд базується на важливій статті в літературі, а коментар робить експерт з питань ішемічної хвороби серця. Оскільки і стаття, і коментар редакції висловлюють особисті думки, вони також відкриті для ваших коментарів (ви можете надіслати коментарі на [email protected] із темою міні-рецензії). Ці статті розміщені окремо під заголовком Бібліотека під заголовком Поточні проблеми при ішемічній хворобі серця, доступний після входу в систему.

Індукована гепарином тромбоцитопенія

автори:
Доктор Крістіан Мілітару - IUBCV “CC Iliescu” Бухарест
Доктор Адріан Мереуца - IUBCV “CC Iliescu” Бухарест

Дата публікації: 23 березня 2017 р

Нефракціонований гепарин (HNF) та низькомолекулярні гепарини (HGMM) є основними антикоагулянтами, що застосовуються в терапевтичних або профілактичних дозах при широкому спектрі патологій. Найпоширенішими побічними ефектами є кровотечі, але, як це не парадоксально, існує можливість тромботичних побічних ефектів у пацієнтів, у яких розвивається індукована гепарином тромбоцитопенія (ХІТ). 1.2

Повідомляється про частоту розвитку ІТ від 0,1 до 5% у пацієнтів, які отримують антикоагулянтне лікування гепарином 3, їх смертність може бути високою (до 20-30% при тромботичних ускладненнях). 4 Частота варіюється залежно від типу використовуваного гепарину, тривалості терапії, введеної дози, статі та основної патології пацієнта. Таким чином, ризик розвитку HIT зростає із застосуванням HNF порівняно з HGMM 5, при тривалості прийому> 5 днів, у жінок 6 та у хірургічних пацієнтів порівняно з нехірургічними пацієнтами. 7

Визначальним елементом ХІТ є тромбоцитопенія, що визначається як зменшення кількості тромбоцитів нижче 150 000/мм 3 або зменшення відносної величини на> 50%. Ускладнення кровотечі відносно рідкі, оскільки кількість тромбоцитів рідко падає нижче 20000/мм 3, однак вони можуть існувати. Шлунково-кишкові кровотечі були найпоширенішими у 2,7% пацієнтів із ГІТ, тоді як крововиливи в центральну нервову систему мали місце у 1%. 8 Хоча HIT характеризується тромбоцитопенією, клінічним визначальним елементом є парадоксальний тромбоз. Тромботичні ускладнення можуть мати різні клінічні прояви, такі як: легенева тромбоемболія, мезентеріальна ішемія, гострий інфаркт міокарда, інфаркт нирки, периферична ішемія, інсульт або некроз шкіри. 1,4 Венозний тромбоз набагато частіше, ніж артеріальний тромбоз, за ​​винятком пацієнтів із судинними або серцевими хірургічними втручаннями, де частота захворювання однакова. 9

Симптоми, як правило, починаються між 5 і 10 днями лікування, рідко виникають протягом перших 24 годин, а потім лише у пацієнтів, які були піддані дії гепарину протягом останніх 3 місяців і все ще мають специфічні циркулюючі антитіла. 10 Вирішення симптомів та тромбоцитопенія зазвичай виникає в перший тиждень після припинення прийому гепарину, але повідомлялося про рідкісні випадки, коли ГІТ починався після припинення лікування гепарином. Діагноз базується на різних клінічних показниках ймовірності, а також на конкретних лабораторних тестах. 11,12

З патофізіологічної точки зору захворювання викликане імунною реакцією на комплекс гепарин-тромбоцитарний фактор 4. Гепарин викликає конформаційну зміну фактора 4 тромбоцитів, який сприймається як неоантиген і спричинює дію специфічних антитіл (особливо антитромбоцитарних IgG 4) які в свою чергу індукують активацію інших тромбоцитів. Цей процес активації тромбоцитів призводить до утворення тромбіну, фібрину і навіть збільшення концентрації тромбоцитарного фактору в плазмі крові 4. Активація патофізіологічного каскаду ХІТ триває кілька днів через необхідність дозрівання плазматичних клітин, що продукують моноклональний IgG, який бере участь у процесі. Лабораторні дослідження для специфічного діагнозу ХІТ можуть бути імунологічними (виявляти наявність антитіл) або функціональними (виявляти здатність антитіл у плазмі пацієнта активувати тромбоцити). Імунологічні тести швидкі і мають високу чутливість, але специфічність низька. 13 Функціональні тести доступні не у всіх центрах, забирають багато часу та ресурсів, однак можуть діагностувати з певністю.

Управління HIT базується на негайному припиненні лікування HNF або HGMM у будь-якій формі. Якщо пацієнт одночасно отримує пероральне лікування антивітаміном К (варфарин, аценокумарол), його слід поки що припинити, оскільки це збільшує ризик некрозу шкіри за рахунок зниження концентрації білка С. тромбоцитарний фактор 4. Альтернативними агентами, які можна використовувати, є інгібітори фактора X (фондапаринукс та данапароїд) або, частіше, прямі інгібітори тромбіну (бівалірудин, лепірудин, аргатробан). 14 Конкретний вибір повинен враховувати ниркову, печінкову та, звичайно, місцеву доступність речовини. Плазмаферез може бути корисним у важких випадках. Перехід на пероральний антикоагулянт буде проводитися після лікування альтернативними препаратами протягом 4 тижнів у пацієнтів з неускладненим ХІТ та 3 місяці у пацієнтів з тромботичними ускладненнями і лише після того, як кількість тромбоцитів буде> 150 000/мм 3. 3

Бувають випадки, коли пацієнтам із ХІТ в анамнезі знову потрібне лікування гепарином, таке як екстракорпоральна кардіохірургія або інтервенційні кардіологічні процедури. У разі екстракорпорального кровообігу, якщо ГІТ відбувся> 100 днів тому, серологічні тести є негативними, і пацієнт більше не має тромбоцитопенії, під час процедури може вводитися HNF. Якщо ці критерії не виконуються, бівалірудин рекомендується як альтернатива. Що стосується інтервенційних кардіологічних процедур, рекомендується замінювати HNF бівалірудином або аргатробаном у всіх пацієнтів, які мають ВІЛ в анамнезі. 3

На закінчення, індукована гепарином тромбоцитопенія (ГІТ) є відносно рідкісним ускладненням лікування гепарином, але з важкими ускладненнями та високою смертністю. З цієї причини HIT слід розпізнавати та лікувати швидко та ефективно шляхом негайної відміни гепарину та прийому альтернативних антикоагулянтів.

Бібліографія

1. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, et al. Індукована гепарином тромбоцитопенія. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (21): 2519-32.

2. Сакр Ю. Індукована гепарином тромбоцитопенія в реанімаційному відділенні: огляд. Crit Care. BioMed Central; 2011; 15 (2): 211.

3. Linkins L-A, In AL, Moores LK та ін. Лікування та профілактика індукованої гепарином тромбоцитопенії. Грудна клітка. 2012; 141 (2): e495S-e530S.

4. Ahmed I, Majeed A, Powell R. Гепарин-індукована тромбоцитопенія: діагностика та оновлення лікування. Postgrad Med J. 2007; 83 (983): 575–82.

5. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Індукована гепарином тромбоцитопенія у пацієнтів, які отримували низькомолекулярний гепарин або нефракціонований гепарин. N Engl J Med. 1995; 332 (20): 1330-6.

6. Cuker A, Cines DB. Як я лікую тромбоцитопенію, спричинену гепарином. Кров. 2012; 119 (10): 2209-18.

7. Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Гепарин-індукована тромбоцитопенія у пацієнтів інтенсивної терапії. Crit Care Med. 2007; 35 (4): 1165-1176.

8. Goel R, Ness PM, Takemoto CM, et al. Переливання тромбоцитів при порушеннях споживання тромбоцитів пов’язане з тромбозом артерій та смертністю в лікарні. Кров. 2015; 125 (9): 1470-6.

9. Arepally GM, Ortel TL. Індукована гепарином тромбоцитопенія. N Engl J Med. 2006; 355 (8): 809-17.

10. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Лікування та профілактика індукованої гепарином тромбоцитопенії: Американський коледж лікарів грудної клітини, що базується на фактичних рекомендаціях щодо клінічної практики (8-е видання). Грудна клітка. 2008; 133 (6 додатків): 340S - 380S.

11. Cuker A, Arepally G, Crowther MA, et al. Оцінка експертів HIT (HEP): нова модель дотестової ймовірності для індукованої гепарином тромбоцитопенії на основі широкої думки експертів. J Тромб Гемост. 2010; 8 (12): 2642-50.

12. LO GK, Juhl D, Warkentin TE та ін. Оцінка клінічної оцінки (4 Т) для діагностики тромбоцитопенії, індукованої гепарином, у двох клінічних умовах. J Тромб Гемост. 2006; 4 (4): 759-65.

13. Greinacher A, Juhl D, Strobel U, et al. Індукована гепарином тромбоцитопенія: проспективне дослідження щодо частоти, активації тромбоцитів та клінічного значення антитіл до тромбоцитів 4/гепарину антитіл класів IgG, IgM та IgA. J Тромб Гемост. 2007; 5 (8): 1666-1673.

14. Мереута А, Ставару Р. Антитромботичні агенти, 69-84, в Ginghina C (редактор). Компендіум терапії серцево-судинних захворювань, Під ред. Medicală, Бухарест, 2016 р. ISBN 978-973-39-0816-6.

Міні-огляд цього тижня обговорює рідкісну патологію, надзвичайно важливу через її еволюційні наслідки в контексті, коли понад 60% госпіталізованих пацієнтів мають принаймні один вплив антикоагулянтного лікування гепаринового типу.

Індукована гепарином тромбоцитопенія (ГІТ) - важкий протромботичний імуно-опосередкований синдром, який, як це не парадоксально, виникає під час антикоагулянтної терапії. Ця патологія часто недодіагностується, першим кроком є ​​судження у клінічному контексті та застосування оцінок ймовірності.

Слід підозрювати діагноз HIT, якщо у пацієнтів розвивається тромбоз під час лікування гепарином, особливо нефракціонованим гепарином (HNF). Зниження кількості тромбоцитів на 30% відносно вихідного рівня, пов’язане з тромбозом, у пацієнта, який отримує гепарин, свідчить про діагноз. Слід також запідозрити, якщо тромбоцити не мають низького рівня, але при лікуванні виникають нові тромбози. У разі підозри або підтвердження ГІТ наявність тромбозу слід шукати та контролювати за допомогою чутливих та специфічних методів, таких як ультрасонографія, оскільки вони часто є субклінічними. Враховуючи ступінь тяжкості ХІТ, для раннього виявлення початку тромбоцитопенії та запобігання її ускладнень рекомендується регулярний моніторинг кількості тромбоцитів у всіх пацієнтів, які отримують форму гепарину, будь то перша експозиція чи повторна експозиція та не вдарити у фоновому режимі.

Лікування ХІТ слід розпочинати до підтвердження певними лабораторними методами. Метою лікування HIT є три складові: порушення патологічного імунного механізму, пригнічення хаотичного утворення тромбіну та зменшення ускладнень. Зупинки гепарину недостатньо для зниження ризику тромбозу, але також необхідно контролювати вироблення тромбіну за допомогою прямих інгібіторів тромбіну.

Фактор часу є вирішальним для управління HIT. Антитіла, що виробляються в HIT, як правило, типу IgG, з’являються через кілька днів (приблизно 5 днів) після впливу гепарину і залишаються в кровообігу протягом періоду від 50 днів до 3 місяців. Існування цього імунного вікна до появи антитіл пропонує можливість використання гепарину протягом коротких періопераційних періодів у випадках ГІТ в анамнезі, коли антитіл більше немає. Це дуже важливо при кардіохірургії у пацієнтів із перебігом ГІТ, які потребують повторного втручання в серце. Встановлено також, що введення гепарину можливе, якщо активація тромбоцитів блокується лікуванням простагландинами або інгібіторами рецепторів GP IIb/IIIa.

Ортопедичні та кардіохірургічні втручання найчастіше пов’язані з ГІТ. Найвищий ризик (5%) був описаний після ортопедичної хірургії у пацієнтів, які отримували лікування HNF більше 2 тижнів. У пацієнтів після операції з тривалим перебуванням у реанімації ГІТ слід диференціювати від тромбоцитопенії, яка виникає за допомогою інших механізмів, таких як сепсис або механічна допомога.

Д-р Лучан Михайло, лікар первинної медичної допомоги АТІ, IUBCV «КК Ілієску»