Індукований опіоїдами запор
Автори
Резюме
Опіоїди відіграють важливу роль у терапії сильного болю і часто використовуються протягом тривалого часу для хронічного болю. На додаток до бажаного знеболення, яке опосередковується за допомогою µ-опіоїдних рецепторів мозку, опіоїди одночасно призводять до різних побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, активуючи периферичні µ-опіоїдні рецептори в кишково-кишковій нервовій системі. Основною проблемою тут є запор, спричинений опіоїдами (ОІК), який не тільки впливає на якість життя пацієнтів та сприяє припиненню терапії, але також може спричинити ускладнення. Отже, підвищена обізнаність щодо цих проблем, пов’язаних з лікуванням опіоїдами, є важливою, і ОІК слід виявляти та лікувати на ранніх термінах. Спочатку слід застосовувати звичайні, симптоматичні форми лікування запору у значенні поетапної схеми. Якщо ефект недостатній або переносимість погана, нові антагоністи µ-опіоїдних рецепторів периферійної дії (PAMORA) є резервними препаратами, статус яких на даний момент не можна остаточно оцінити.
Анотація
Опіоїди мають велике значення при лікуванні сильного болю. Анальгетичну дію опіоїдів опосередковують µ-опіоїдні рецептори в центральній нервовій системі, активуючи периферичні µ-опіоїдні рецептори в кишково-кишковій нервовій системі, які викликають різні побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Головною проблемою є запор, спричинений опіоїдами (ОІК), який не тільки впливає на якість життя пацієнтів і призводить до припинення терапії, але також може спричинити ускладнення. Тому важливо знати про ці супутні проблеми лікування опіоїдами, і ОІК слід визнавати та лікувати на ранніх термінах. Спочатку в рамках ескалаційного плану слід застосовувати звичайні симптоматичні форми лікування запору. У разі недостатньої ефективності або поганої переносимості можуть бути використані нові антагоністи µ-опіоїдних рецепторів периферійної дії (PAMORA), незважаючи на невизначеність щодо ефективності.
Роль опіоїдів у шлунково-кишковому тракті
Основні функції шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), такі як Б. перистальтика кишечника, секреція, всмоктування та кровотік контролюються кишково-кишковою нервовою системою (ЕНС), значною мірою незалежно від центральної нервової системи (ЦНС). Міентеріальне сплетення ЕНС простягається між поздовжнім та круговим м’язовими шарами і значною мірою відповідає за контроль кишкових м’язів. Підслизове сплетення складається з внутрішнього та зовнішнього гангліозного нервового сплетення, лежить поблизу слизової оболонки і відповідає за просвітнє всмоктування подразників та контроль секреції.
Однією з найважливіших функцій ЕНС є перистальтичний рефлекс (рис. 1) для контролю рухової рухової активності. Основою перистальтичного рефлексу є місцеві рефлекторні дуги на рівні ЕНС. Аферентні нейрони підхоплюють просвітні подразники і передають їх через інтернейрони до еферентних нейронів, які потім досягають так званого ефекторного органу (клітини гладких м’язів кишкової стінки). Передача через інтернейрони відбувається як в оральному, так і в аборальному напрямку, щоб забезпечити просторово та часово скоординований рух м’язів кишкової стінки. Через рот збудливі нейрони викликають скорочення м’язів кишкової стінки, що виштовхує харчовий болюс в аборальний напрямок. У напрямку донизу гальмівні нейрони викликають розслаблення м’язів кишкової стінки, які розширюють кишкову трубку і, таким чином, дозволяють харчовому болюсу пройти аборально.
Функції ЕНС передаються через широкий спектр нейромедіаторних систем, включаючи: також через опіоїдну систему, експресовану в ШКТ разом з різними рецепторами. Μ-опіоїдні рецептори є найбільш поширеними та досліджуваними в ЕНС. Оскільки опіоїдні рецептори, тобто експресуються на таких кишково-кишкових нервових клітинах, які значною мірою відповідають за контроль м’язів стінок кишечника і за контроль залоз в ШКТ, опіоїди впливають як на рухливість шлунково-кишкового тракту, так і на секрецію.
Розвиток індукованого опіоїдами запору (ОІК = індукований опіоїдами запор)
Роль опіоїдів у контролі або порушенні функцій шлунково-кишкового тракту має особливе клінічне значення, коли препарати, що містять опіоїди, використовуються для знеболення. На додаток до бажаного знеболення, яке опосередковується через µ-опіоїдні рецептори в ЦНС, функції шлунково-кишкового тракту також порушені на периферії (1). Найважливішим клінічним наслідком дії опіоїдів на кишечник є індукований опіоїдами запор (ОІК), який базується на двох основних механізмах:
1. Гальмування перистальтичного рефлексу
Основна увага приділяється гальмуванню перистальтичних рухів і, таким чином, продовженню часу шлунково-кишкового проходження. Через більш тривалий час перебування в ЖКТ, більше рідини виводиться з хімусу через поглинання води, що призводить до сухого і твердого стільця. Крім того, підвищується тонус спокою сфінктерів ШКТ (наприклад, нижній сфінктер стравоходу, пілорус, анальний сфінктер), що, в свою чергу, збільшує час проходження ЖКТ.
2. Пригнічення шлунково-кишкової секреції
Також значущим є зниження секреції голови та підшлункової залози через опіоїди та зменшення секреторної здатності шлунку, тонкої та товстої кишок. Як результат, менша кількість рідини потрапляє внутрішньосвітлово, що сприяє консистенції сухого і твердого стільця.
ОІК проявляється типовими симптомами запору, такими як рідкісні, зазвичай жорсткі випорожнення, потреба у важкому натисканні та важка, часто неповна дефекація. Часто супроводжується відчуттям переповненості, абдомінального тиску/болю та метеоризму. Скарги на запор можуть мати значний вплив на якість життя пацієнта.
ОІК є найпоширенішим ускладненням опіоїдної терапії. В середньому страждає кожен другий пацієнт, який отримує опіоїди. Частота коливається від 5% до 95% залежно від обстеженого колективу (2). Оскільки ОІК базується на системному опіоїдному ефекті, відмінності в опіоїдних речовинах та типах застосування не грають ролі. Як і у випадку з іншими побічними ефектами опіоїдів (наприклад, седація), OIC зазвичай не розвиває толерантності.
Що ще гірше, у багатьох пацієнтів з болем - особливо в паліативній ситуації - підвищений ризик запорів. До несприятливих факторів належать зниження фізичної активності, зниження загального стану, зниження стану об’єму, літній вік, жіноча стать, інші препарати, що сприяють запорам, а також прямі захворювання/ураження черевної порожнини (наприклад, перитонеальний канцероз). Спільно з рекомендацією S3 щодо "Довготривалого використання опіоїдів при непухлинних болях", видано рекомендацію щодо лікування запорів, спричинених опіоїдами:
Оцінка індукованого опіоїдами запору (ОІК)
На початку будь-якої опіоїдної терапії важливо інформувати пацієнта про весь спектр побічних ефектів опіоїдів, включаючи можливу появу ОІК, і призначити препарат макроголу як профілактичний засіб (див. Нижче). Крім того, виникнення запорів слід реєструвати на початку терапії. Слід регулярно перевіряти частоту стільця, консистенцію стільця та скарги, пов’язані з дефекацією. Наприклад, індекс функцій кишечника (BFI), затверджений для OIC, може бути використаний як вимірювальний прилад. Цей індекс охоплює три області за допомогою цифрової аналогової шкали:
(1) Легкість дефекації (NAS: "0 = легко" до "100 = з найбільшими труднощами"),
(2) Відчуття неповного спорожнення (NAS: "0 = зовсім не" до "100 = дуже багато"),
(3) особиста оцінка запору (NAS: "0 = зовсім не" до "100 = дуже сильний"). Середнє значення BFI відповідає середньому значенню трьох змінних. Значення