Ін’єкції при цукровому діабеті - Завантажити PDF безкоштовно
Керівництво VDBD Ін’єкції при цукровому діабеті
1-е видання, травень 2011 р. Відповідальний за зміст: Біргіт Куреу, консультант з діабету DDG Евелін Дробінський, консультант з діабету DDG Dr. Ютта Лірш, дип. Екотрофологін Елізабет Шнеллбахер, консультант з діабету DDG Харальд Штеблейн, консультант з діабету DDG Контакт: Офіс VDBD Am Eisenwald 16 66385 Санкт Інгберт Електронна пошта: [email protected] Інтернет: www.vdbd.de Ми вдячні компанії Becton Dickinson ваша добра підтримка
керівництво до різноманітних психологічних бар'єрів для ін'єкцій. Нова тенденція до особливо коротких і менш травматичних голок, яка також детально обговорюється в настановах, показала свою цінність тут. Я впевнений, що цінний та корисний посібник з ін’єкцій при цукровому діабеті може допомогти нам у повсякденному житті та допомогти численним хворим на діабет, які вводять інсулін, для досягнення кращого рівня цукру в крові та вищої якості життя. Лікар. Центр діабету та метаболізму Андреаса Лібла при спеціалізованій клініці Бад-Гайльбрунн, травень 2011 р. 5
ЗМІСТ Передмова 4, 5 Мета 8 Вступ 9 Методи 10, 11 Новий посібник для ін’єкцій 1. Роль медичного працівника 13 2. Психологічні бар’єри для ін’єкцій 14 2.1. Діти 14, 15 2.2. Молодь 16 2.3. Дорослі 17 3. Тренування 18, 19 4. Вибір та підтримка місця ін’єкції 20, 21 5. Зберігання та ресуспендування (змішування) інсуліну 22 6. Процес ін’єкцій 23, 24 7. Правильне використання ручок 25 8. Правильне використання шприців 26 9. Людські інсуліни 27 10. Аналоги інсуліну та активні інгредієнти GLP-1 28 11. Довжина голки 29 11.1. Діти та молодь 30, 31 11.2. Дорослі 32, 33 12. Формування шкірної складки 34, 35 13. Геріатрія 36 14. Ін’єкції медперсоналу 37 15. Голки безпеки 38 16. Ліподистрофія 39 16.1. Ліпоатрофія 39 16.2. Ліпогіпертрофія 40, 41 17. Зміна місць ін’єкції (обертання) 42, 43 18. Кровотечі та синці 44 19. Утилізація ін’єкційного матеріалу 45 Відкриті питання 46 Основні положення керівних принципів 47, 48 Загальне 49 Література 50 57 7
Об’єктивні ін’єкції, які люди, які страждають на цукровий діабет, роблять собі або роблять їх родичі чи доглядачі, мають вирішальне значення для лікування. Правильна техніка ін’єкції необхідна для уникнення внутрішньом’язових ін’єкцій, для забезпечення правильної доставки інсуліну в підшкірну клітковину і, таким чином, своєчасного вивільнення інсуліну, а також уникнення таких загальних ускладнень, як ліподистрофія. Наразі в Європі опубліковано лише декілька офіційних рекомендацій, які узагальнюють перевірені знання про ін’єкції інсуліну в сенсі найкращої практики. Зараз група експертів склала керівні принципи для Німеччини на основі наукових доказів з використанням європейських рекомендацій. 8-й
Кожна з нових рекомендацій має код, що складається з великої літери та цифри (наприклад, А2). Заголовна літера вказує, яке значення повинна мати рекомендація у щоденній практиці; число вказує на те, наскільки ця рекомендація підтримується медичною літературою. Найважливіші публікації, на яких ґрунтується рекомендація, цитуються із посиланнями. Існує порівняно мало рандомізованих клінічних досліджень у галузі технології ін'єкцій (наприклад, порівняно з дослідженнями контролю артеріального тиску), тому судження, які настійно рекомендуються проти рекомендованих, базуються на поєднанні зважування клінічних доказів та впливу на терапію Люди з діабетом базуються на оцінці експертної групи. Для кожної теми є вступ та розділ із довідковою інформацією, а потім фактичні рекомендації у світло-зеленому полі. Вони стосуються переважної більшості ін’єкційних хворих на цукровий діабет, але неминуче існують окремі винятки, коли ці правила потрібно коригувати. 11
2. Психологічні бар’єри під час ін’єкцій 2.1 Діти На початку інсулінотерапія може викликати страхи у дітей та батьків, які спричинені їх власним негативним досвідом з ін’єкціями та підсилюються загальними соціальними забобонами [Chantelau 1991]. У дітей молодшого віку (приблизно до 6 років) батьки та навіть медичні працівники часто бояться заподіяти дитині біль. Є ризик, що ці страхи передадуться дитині. Страх перед очікуванням такого роду часто представляється суб'єктивно більш загрозливим, ніж реальний досвід ін'єкції. Батьки мають сугестивну функцію для наслідування, особливо для дітей молодшого віку. Тому вам слід зменшити власні страхи, навчаючи себе, наприклад, Введіть сольовий розчин. Перш ніж батьки роблять дитині ін’єкцію інсуліну, такі вправи та цілеспрямоване ін’єкційне навчання досягають максимально можливого рівня впевненості в собі та зменшують тривожність. Батьки, які добре підготовлені, передають своїм дітям менше страху, мають заспокійливу дію і тим самим можуть розслабити процес ін'єкції інсуліну [Cocoman 2008, Karlegärd 2001]. 14-е
Рекомендації Медичний працівник повинен пояснити, чи страждають люди з діабетом (або їхні родичі, якщо такі є) щодо ін’єкції чи самого інсуліну. [Joy 2008, Reach 2008] A3 На початку ін’єкційної терапії медичний працівник повинен обговорити кожну з вищеописаних тем та забезпечити повне розуміння наданої інформації. [Genev 1992] A3 Поточну практику ін’єкцій слід поставити під сумнів, а під час ін’єкції слід спостерігати за хворими на діабет. Зони ін’єкцій слід оглянути та відсканувати. Якщо це можливо, це слід робити при кожному відвідуванні, але не рідше одного разу на рік. [Heinemann 2006, Joy 2008, Seyoum 1996] A3 Слід встановити процедуру управління якістю, щоб переконатися, що використовується правильна техніка введення та що результати/коригування задокументовані. A3 19
4. Вибір та підтримка місця ін'єкції Живіт, ноги та сідниці є найкращими зонами ін'єкції (рис. 1). [Annersten 2005, Bantle 1993, Frid 1992-1, Koivisto 1980, Vidal 2008] * * * Рисунок 1. Області ін'єкцій * Ін'єкції в плече: у дорослих безпечна ін'єкція інсуліну в плече при використанні короткої голки для ручки (4 мм ) також можливо без утворення шкірної складки. Однак самостійне введення ін'єкцій у плече повинно відбуватися лише після тренування, оскільки безпечне підшкірне введення тут непросте через нижчу товщу підшкірної жирової клітковини та важкодоступну зону ін'єкції. Ін'єкція через одяг не робить несприятливого впливу на інсуліновий ефект [Fleming 1997], але в цій практиці ні складку шкіри неможливо підняти, ні місце ін'єкції неможливо розглянути. Проколювання одягу може пошкодити ніжний кінчик голки та поверхневе покриття голки. Тому введення через одяг, як правило, не рекомендується. 20-го
Рекомендації Перевірте місця ін'єкції перед ін'єкцією. [EADV 2008, Данська організація медсестер 2006] A3 Слід вибрати інше місце, якщо в початково обраному місці ін’єкції є ознаки ліподистрофії, запалення, інфекції або набряку. [Ariza-Andraca 1991, Chowdhury 2003, Frid 1992-2, Johansson 2005, Overland 2009, Saez-de Ibarra 1998, Young 1984] A2 Не впорскувати шрами, коріння волосся, родимки та інші аномалії шкіри. A3 Ін'єкцію слід завжди робити чистими руками в чистому місці ін'єкції. [Горман, 1993] А2. За винятком лікарень та будинків престарілих, дезінфекція місця ін'єкції зазвичай не потрібна. [EADV 2008, DGKH 2010, Le Floch 1998, McCarthy 1993, Swahn 1982] B2 21
6. Процес ін’єкції Більшість ін’єкцій інсуліну безболісні, за винятком дуже рідкісних випадків, коли голка контактує безпосередньо з нервовим кінцем. Рекомендації (всі A3) Рутинна процедура ін’єкцій за допомогою пера має бути такою: 1. Перевірте місце ін’єкції (чистоту, відстань від попереднього місця, відсутність ліподистрофій або шкірних змін) 2. Перевірте, чи відповідає ліки рецепту (коротко або інсулін тривалої дії) 3. Ресуспендування інсуліну (за необхідності) 4. Перевірка функції пера 5. Встановлення дози 6. При необхідності підняття шкірної складки (лише за необхідності) 7. Голка під кутами 90 до поверхні шкірної складки (див. Главу 12 Шкірна складка укол 8. Ін'єктуйте інсулін повільно і рівномірно 9. Залиште голку в шкірі ще на 10 секунд після того, як кнопка для ін'єкції пера повністю натиснута 10. Витягніть голку з шкіри 11. Відпустіть будь-які утворені шкірні складки 12. Утилізуйте використану голку безпечно 23
Рекомендації Зберігайте використовуваний інсулін при кімнатній температурі або виймайте з холодильника за 30 хвилин до ін’єкції, щоб він досяг кімнатної температури. Холодний інсулін може спричинити біль при введенні. Якщо для дезінфекції використовувався спирт, його слід повністю висушити перед тим, як зробити ін’єкцію. Використовуйте короткі голки з невеликим діаметром. Для кожної ін’єкції використовуйте нову голку. [EADV 2008, Bohannon 1999, Chantelau 1991, Данська організація медсестер 2006, Dejgaard 1989, DGKH 2010] A2 Введіть голку в шкіру одним швидким рухом. Ін’єкцію слід робити повільно і неухильно. Поршень (шприц) або кнопку (ручку) потрібно повністю натиснути. [Ginsberg 1994] A3 Масажування місця ін’єкції до або після ін’єкції може збільшити швидкість всмоктування, тому, як правило, не рекомендується. [EADV 2008, Данська організація медсестер 2006, Ezzo 2001] C3 24
11.1 Діти та підлітки Товщина шкіри у дітей дещо тонша, ніж у дорослих, і збільшується з віком [Hofman 2010, Seidenari 2000]. Товщина підшкірної клітковини практично однакова у обох статей до статевого дозрівання. Після цього у дівчаток розвивається більше жирової маси, тоді як сила підшкірної клітковини у хлопчиків дещо зменшується [Smith 1991]. Отже, у хлопців довготривалий ризик внутрішньом’язових ін’єкцій підвищується [Birkebaek 1998, Lippert 2008, Tafeit 2007]. Зростаюча поширеність ожиріння у дітей та підлітків є додатковим параметром, який необхідно враховувати [Haines 2007]. Таблиця 1 Рекомендації щодо довжини голки та техніки введення у дітей та підлітків Група пацієнтів Довжина голки Шкірна складка Кут введення Класифікація Докази Діти та 4 мм Без 1 90 (вертикальний) A 1 Підлітки 5 мм З 90 (вертикальний) A 1 6 мм З 90 (вертикальний) 2 A 1 1 ) Дуже стрункі діти та підлітки формують шкірну складку для ін’єкцій (А1). 2) Замість утворення шкірної складки також можлива ін’єкція під кутом 45 (коса) (А1). 30-й
Рисунок 5. Правильна (ліва) та неправильна (права) шкірні складки 90 90 Рисунок 6. Вертикальна ін’єкція на гребінь шкірної складки. Кут впорскування становить 90 з усіх боків (зверху: ліва фотографія; збоку: права фотографія) 35
14. Ін’єкції медсестринським персоналом Для ін’єкцій медсестринським персоналом у лікарнях, будинках престарілих та в амбулаторних умовах застосовуються рекомендації Німецького товариства гігієни лікарень та Інституту Роберта Коха (DGKH 2010, RKI 2005). Рекомендації Використовуйте нову голку для кожної ін’єкції інсуліну. (DGKH 2010, RKI 2005) Використані голки для ручок повинні бути безпечно утилізовані, щоб не було ризику травмування та опромінення. (TRBA-250 2008) У разі підшкірних ін’єкцій шкіру в районі місця проколу необхідно ретельно розтерти шкірним антисептиком та дотримуватись часу її впливу. (DGKH 2010, RKI 2005) Крім того, лікарні та заклади догляду зазвичай мають додаткові гігієнічні правила щодо ін’єкцій інсуліну, яких потрібно дотримуватися. Застосовуються відповідні інструкції або план гігієни закладу. 37
16. Ліподистрофія Ліподистрофія (зміни в підшкірній жировій клітковині), спричинена застосуванням інсуліну, може відбуватися як ліпогіпертрофія (доброякісне зростання та/або затвердіння підшкірної жирової клітковини) або як ліпоатрофія (усадка підшкірної жирової клітковини) у місцях ін’єкцій. Хоча ліпогіпертрофія має велике клінічне значення, ліпоатрофія в наші дні є рідкістю. 16.1 Ліпоатрофія Існує мало досліджень та досліджень щодо розвитку ліпоатрофії у зв'язку з інсулінотерапією. За умови подальших знань застосовується рекомендація не вводити ін’єкції в зони з ліпоатрофією. Немає доказів регресу наявної ліпоатрофії. Малюнок 7. Ліпоатрофія ліворуч і праворуч від пупка. Фото надано компанією Becton Dickinson GmbH 39