Інфекції нижніх сечовивідних шляхів функціонального походження у дітей раннього віку - EMCB
С. Іонеску *, Г. Апроду, Ч. Тіка, С. Тірлеа, М. Галинеску
Ми всі знаємо складність лікування низьких, рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів у хлопчиків, але особливо у дівчат. Дані, отримані в результаті клінічних випробувань, особливо "доказової медицини" (EBM), проведеної Американською академією педіатрії, показують, що оцінка сечовивідних шляхів у дітей у віці 1-24 місяців є обов'язковою після доказів першої інфекції сечовивідних шляхів. Слід проводити візуалізацію, рено-уретеро-сечовий міхур та мікційну цистографію. Метод, що засвідчує інфекцію сечовивідних шляхів, повинен мати прогнозне значення більше 49%, щоб його можна було розглянути. Збір урожаю в стерильних пакетах НЕ є критерієм через низьку надійність.
Навіть якщо раніше були усунені органічна причина та небезпека пошкодження вищої реноретеральної системи, урологам, педіатрам або сімейним лікарям важко відповісти на постійні запитання своїх родичів, які - маючи великий папір бактеріологічних засобів контролю під своїми руками - бояться будь-якого рецидиву інфекції, який може статися після припинення лікування антибіотиками.
Щоб зрозуміти взаємозв'язок між інфекцією сечовивідних шляхів та незрілістю сечового міхура, необхідно представити наступні аспекти:
- етапи придбання континенту;
- клінічне та уродинамічне вираження синдрому незрілості сечового міхура та його наслідки, особливо при інфекції сечовивідних шляхів.
Етапи набуття на континенті фізіології сечово-сфінктерного апарату дитини
Можливість проведення уродинамічних досліджень (вимірювання внутрішньоміхурового тиску під час фази наповнення сечового міхура з подальшим визначенням знімка сечі = одночасне вимірювання параметрів потоку-тиску та електричної активності поперечно-смугастого сфінктера уретри під час сечовипускання) у немовлят та дітей до 3 років, дозволило правильно вивчати еволюційні стадії, що послідовно послідували для завоювання сечового континенту. Цей аналіз дозволяє індивідуалізувати 3 стадії: автоматичний сечовий міхур, незрілий сечовий міхур, дорослий сечовий міхур.
1. Автоматичний (дитячий) сечовий міхур. Сечовий міхур новонародженого - це орган, який функціонує суто рефлекторно, інтрамуральні рецептори, чутливі до пристінкового розтягування, викликають скорочення детрузора до дуже малого об’єму сечі в сечовому міхурі. Дитина не може ні спровокувати, ні зупинити сечовипускання. Незважаючи на те, що рефлекторна дуга проходить через понтомезенцефалічну сітчасту формацію, добровільний центральний та кортикальний вплив у цьому віці повністю відсутні. Це «сечовипускання з детрузором», як його назвав Мюллнер, засноване насамперед на рефлексі розтягування та гіперактивності сечового міхура. Це може бути спровоковано навіть місцевою стимуляцією, такою як зміна підгузників, промивання області промежини ... Потік, хоча і низький, є постійним і постійним, що свідчить про хорошу синергію сечового міхура та сфінктера. Уродинамічне зображення цього "інфантильного" сечового міхура характеризується цистоманометричним шляхом гіперактивності, при якому кожне скорочення, яке досягає критичного порогу, викликає сечовипускання в межах ідеальної синергії сечового міхура та сфінктера з електроміографічною мікцією "тиша" (рис.
| Фіг.1 - уродинамічне зображення дитячого міхура |
| Рисунок 2 - Уродинамічне зображення незрілих сечовивідних шляхів |
3. Сечовий міхур дорослого. З часом вплив вищих інгібіторів (понтин, мозочковий, мезенцефалічний та кортикальний) на зв’язок сечового міхура та сфінктера визначає: збільшення об’єму сечового міхура, який подвоюється у віці від 2 до 4 років, та зниження гіперактивності сечового міхура. Континент забезпечується центральними гальмівними стимулами, а також добровільною дією поперечносмугастого сфінктера уретри. Сечовипускання завжди проводиться із загальною синергією сечового міхура та сфінктера, ідеально скоординованою та нестримною, під добровільним контролем, за схемою дорослого. Цистоманометричний шлях позбавлений будь-яких ознак гіперактивності (рис. 3).
| Рис. 3 - Цистоманометричний шлях сечового міхура дорослого. |
Синдром незрілості сечового міхура та його наслідки
Цей синдром характеризується збереженням автоматичного сечового міхура, при частому сечовипусканні дитина все ще намагається утримати виділення сечі.
Дослідження цистоманометрії
Уродинамічно дослідження цистоманометрії дозволили краще зрозуміти та інтерпретувати ці клінічні ознаки. Незрілий або нестримний сечовий міхур характеризується цистоманометричним шляхом гіперактивності, гіперчутливості, іноді ступенем гіпертонії та постійно зниженою місткістю сечового міхура. Піки гіпертонії можуть відбуватися з початку фази наповнення сечового міхура і можуть досягати значних амплітуд, іноді понад 100 см H2O (рис. 4 і 5).
 |
| Рис. 4 і 5 - Цистоманометричний шлях при синдромі незрілості сечового міхура |
Як наслідок підвищення внутрішньоміхурового тиску паралельно розвивається гіпертонія поперечносмугастого сфінктера уретри, що, таким чином, протидіє втраті сечі. Ця гіперактивність може бути примітивною або вторинною. В останньому випадку нестабільність сечового міхура спричинена подразнюючим хребтом, який найчастіше є інфекцією. Коли дано розпорядження про сечовипускання, розслаблення сфінктера є досконалим, а синергія міхуро-сфінктер зберігається на всьому шляху, що представляє знімок сечовипускання.
Потік сечі може бути нормальним або вибухонебезпечним і може досягати високих значень в результаті гіпертонії та гіперактивності сечового міхура. Опір уретри не змінюється, іноді він може бути знижений. Коли ці аспекти виникають у дитини старше 5 років, вона знаходиться на межі патології. Зазвичай 70-80% дітей не мають таких проблем у віці 5-6 років (рис. 4 і 5).
 |
| Рис. 6 - Сечовий потік: А - ламінарний розряд; Б - турбулентні виділення в незрілому сечовому міхурі. |
 |
| Схема інфекцій нижніх відділів сечовивідних шляхів |
Ми більше наполягали на добових ознаках та їх патофізіологічному значенні, щоб їх було легше шукати під час анамнезу, щоб їх можна було розпізнати та співвіднести у таких різних ситуаціях нетримання сечі.
2. Нічні розлади сечовипускання - нічний енурез. Те, що відбувається вдень на рівні детрузора, який зазнає гіперактивності сечового міхура, не стримується або недостатньо гальмується, відбувається вночі. Однак у сплячої дитини потреби чи навіть нагального відчуття сечовипускання не завжди достатньо, щоб розбудити її. Пильність, відповідальна за реакцію сфінктера, відсутня і поступається місце гіперактивності сечового міхура, що призводить до мимовільної втрати сечі з сечового міхура. Багато авторів часто інкримінували глибокий сон цих енуретичних дітей. Це правда, що ця знахідка є додатковим елементом і може лише погіршити стан незрілості сечового міхура у його формі нічного енурезу. Це не означає, що у всіх дітей з нічним енурезом також є ознаки незрілості сечового міхура, але - коли денні ознаки пов'язані - є певний факт, що у пацієнта синдром незрілості сечового міхура. Ці форми є показанням для лікування антихолінергічним препаратом.
На закінчення, інфекція нижніх сечовивідних шляхів у дівчаток має щонайменше 2 етіопатогенних пояснення:
- поганий дренаж сечі по деформованому шийно-уретральному тракту перед сфінктерною гіпертензією, самодостатній мікробізм сечового міхура - теорія уретровезикального бактеріального рефлюксу, задіяна у всіх випадках;
- рідкісне сечовипускання та збільшена ємність сечового міхура, що сприяє розмноженню мікробів у випадках ретенціонізму, враховуючи, що колібактерій множиться кожні чверті години.