Інфекції сечовивідних шляхів та сечокам’яна хвороба під час вагітності

Завдання викликає численні зміни в організмі жінки. Гормональні та механічні зміни збільшують ризик розвитку застій сечі і міхурово-сечовідний рефлюкс. Ці зміни, поряд з і без того короткою уретрою жінки (3-4 см) та труднощами гігієни через розслаблений живіт, збільшують частоту. інфекції сечовивідних шляхів у вагітних. Це одні з найпоширеніших інфекцій під час вагітності.

шляхів

Вагітних пацієнтів зазвичай вважають імунокомпресованими господарями сечі через фізіологічні зміни, пов'язані з вагітністю. Вони підвищують ризик важких інфекцій навіть у здорових вагітних жінок.

сечокам’яна хвороба є найпоширенішою причиною не акушерських болів у животі, що вимагає госпіталізації серед вагітних. Симптоматичні камені виявляються в сечовідній системі вдвічі частіше, ніж у нирковій мисці, і з однаковою частотою вражають обидва сечоводи. 19% випадків діагностується після першого триместру. Сечокам’яна хвороба під час вагітності є діагностичною та терапевтичною проблемою через потенційні побічні ефекти анестезії, опромінення та хірургічного втручання. Багато каменів спонтанно мігрують при консервативному лікуванні. Однак, якщо вони не мігрують, вони можуть започаткувати передчасні пологи, викликати сильний біль, викликати уросепсис інфекції сечовивідних шляхів або перешкодити прогресуванню нормальної вагітності.

Лікування сечокам’яної хвороби варіюється від консервативного контролю до більш інвазивних заходів (встановлення стента, уретероскопія з маніпуляцією камінням, черезшкірна нефростомія). При правильній діагностиці та лікуванні прогноз матері та дитини чудовий.

Анатомічні та фізіологічні зміни під час вагітності

Зміна обсягу під час вагітності

Утворення сечокислих каменів

Утворення оксалату кальцію та фосфатних кальцій

Утворення струвітних каменів

Вони утворюються лише тоді, коли сечовивідні шляхи інфіковані споживаними сечовиною видами Proteus. Ці камені утворюються навколо сечової кислоти або цистинового каменю. Вони частіше зустрічаються за наявності вродженої аномалії сечовидільної системи.

Причини інфекцій сечовивідних шляхів

Інфекція кишковою паличкою є найпоширенішою причиною інфекції сечовивідних шляхів -90%. Походить від калової флори, яка колонізує периуретральну область і викликає висхідну інфекцію. Klebsiella, Enterobacter та Proteus спричиняють решту відсотків інфекцій. Колонізація стрептококом групи В важлива під час вагітності. Внутрішньородова передача викликає новонароджені інфекції з пневмонією, менінгітом, сепсисом та смертю новонароджених.

Фактори, які частіше схиляють жінок до інфекцій сечовивідних шляхів, ніж чоловіки:

  • уретра у жінок коротша
  • нижня третина уретри постійно забруднюється збудниками піхви та прямої кишки
  • жінки, як правило, не спорожняють міхур так часто, як чоловіки
  • сечостатева система у жінок піддається бактеріурії під час статевого акту.
Частота інфекцій сечовивідних шляхів зростає із збільшенням вагітності.
Жінки, у яких розвивається прееклампсія під час вагітності, схильні до інфекцій сечовивідних шляхів. Кесарів розтин пов’язаний з інфекцією сечовивідних шляхів.

Фактори, які схильні вагітну до сечокам'яної хвороби:

  • вік між 30-40 роками
  • зменшення споживання води, клімату
  • дієта з надлишком кальцію, натрію та споживання червоного м’яса
  • надмірна вага.

Ознаки та симптоми

Безсимптомна бактеріурія

Гострий цистит

Гострий пієлонефрит

Піхвові інфекції

сечокам’яна хвороба

Клінічні прояви подібні до виявлених у здорових вагітних жінок. Біль у боці та гематурія - найпоширеніші симптоми каменів у нирках, однак вони можуть бути фізіологічними змінами під час вагітності. Індукований вагітністю гідронефроз може спричинити біль у боці, навіть імітацію ниркової кольки, а мікроанатомічні зміни крихкості капілярів збірних трубок можуть спричинити гематурію. Гематурія без дискомфорту рідко буває при наявності конкременту. Жінки, які вагітні сечокам'яною хворобою, можуть відчувати біль у нетипових місцях або біль від передчасних пологів. Ознаки передчасних пологів, позаматкової вагітності або ускладнених пологів можуть імітувати симптоми сечокам’яної хвороби. Таким чином, висока ступінь підозри необхідна всім вагітним жінкам з болями в животі або тазу, гематурією або невирішеними інфекціями сечовивідних шляхів.

Найбільш поширені симптоми сечокам'яної хвороби під час вагітності включають:

  • біль у боці, біль, що іррадіює в органелу статевих органів, нудота
  • дизурія, макрогематурія, лихоманка, озноб, блювота.

Розташування сечокам’яної хвороби в залежності від опису болю:
  • конкремент, що блокує уретеро-тазовий перехід, проявляється як глибокий біль у боці без опромінення паху
  • Розрахунок в середній частині сечоводу може спричинити сильний і періодичний біль у боці та нижньому іпсилатеральному животі з іррадіацією в область вульви
  • Розрахунок в дистальному відділі сечоводу або уретеро-міхурового з’єднання може проявляти біль, що іррадіює в губу, та подразнюючі симптоми спорожнення сечового міхура, такі як частота сечовипускання та дизурія.

Медичний огляд

  • пацієнти з нирковою колькою неспокійні, демонструють активні рухи на передлежання
  • при огляді живіт може бути помірно розслабленим, особливо якщо у пацієнта кишка
  • при пальпації живіт м’який і чутливий у верхньому квадранті.

Діагностичний

Лабораторні дослідження для виявлення сечокам’яної хвороби

Мікроскопічна гематурія:

  • наявність еритроцитів у сечі може запропонувати розрахунок
  • використання щупа та мікроскопічного аналізу дозволяє виявити гематурію у 95% пацієнтів із сечокам’яною хворобою
  • піурія, яка може бути наслідком запальної сечової реакції внаслідок каменю або інфекції
  • РН сечі вище 7 може свідчити про наявність інфікованих каменів магній-амоній-фосфату (струвіт) та уреалітових бактерій
  • кисла сеча з рН нижче 5 свідчить про наявність сечокислого каменю.
Посів сечі це корисно для виявлення патогенних бактерій та визначення чутливості до антибіотиків.
Повний аналіз крові визначає наявність або відсутність системної інфекції.

Ниркова біохімія:

  • зниження рівня бікарбонату та калію в сироватці крові свідчить про нирковий ацидоз, який призводить до утворення фосфатних камінців кальцію
  • Підвищений рівень кальцію в сироватці крові свідчить про первинний або вторинний гіперпаратиреоз
  • гіперурикемія передбачає подагру або гіперурикозурію, що збільшують ризик утворення каменів кальцію або сечової кислоти
  • високий рівень креатиніну в сироватці крові свідчить про азотемію внаслідок обструкції сечоводів або хронічної ниркової недостатності.

Лабораторна діагностика для виявлення інфекції сечовивідних шляхів

  • необхідно взяти дві послідовні проби сечі з виділенням тієї самої бактерії, кількість колонієутворюючих одиниць 100000/мл або більше
  • окремий зразок сечі шляхом катетеризації сечового міхура з кількістю колонієутворюючих одиниць не менше 100/мл також є діагностичним
  • підраховуючи менше 100 000 КУО. мл з 2 або більше організмами зазвичай вказує на зараження зразка, а не на зараження
  • аналіз сечі оцінює нітрати, лейкоцитарну естеразу, гемолейкограму та протеїнурію.

Візуалізація

Рентгенологічна діагностика сечокам’яної хвороби у вагітних пацієнтів ускладнюється фізіологічними та гемодинамічними змінами під час вагітності плюс ризик опромінення плода. Відкладене лікування матері може призвести до передчасних пологів, викидня, піонефрозу та гіпертонії матері.

УЗД нирок:
Рекомендується як основний метод візуалізації у вагітних. Якщо результати УЗД неоднозначні, а клініка припускає сечокам’яну хворобу, може бути проведена внутрішньовенна пієлографія та опромінення.
Це корисно пацієнтам, які припускають сечокам’яну хворобу, пієлонефрит. Виявлення ультразвукової цистографії з міграцією каменю може полегшити коліки. Флюороскопічна цистоскопічна екстракція може бути корисною в дистальному камені сечоводу, але існує ризик опромінення плода. Загальна доза опромінення при вагітності не повинна перевищувати 3-5 випромінювань. Опромінення протягом першого триместру під час органогенезу особливо небезпечне, оскільки пов’язане зі злоякісними та доброякісними пухлинами новонародженого.
Перевагами є уникнення радіаційного опромінення, відсутність болю, уникнення проалергічного внутрішньовенного контрастного матеріалу та можливість вивчити співіснують патологічну етіологію живота.

Вагінальне УЗД це корисно для виділення конкрементів дистального відділу сечоводу, які не візуалізуються за допомогою УЗД черевної порожнини.
Недоліки УЗД нирок Вони включають:

  • неоптимальне визначення рівня обструкції
  • труднощі з пред’явленням каменів у сечоводах
  • труднощі в диференціації обструктивного гідронефрозу від фізіологічної вагітності
  • неможливість виявлення форми та розмірів розрахунків
  • труднощі візуалізації каменів, прихованих каловими речовинами, материнським та плодовим скелетом.
Екскреторна урографія:
Це важливий діагностичний спосіб виявлення каменів. Показання для вагітної жінки включають:
  • однозначні результати УЗД при сечокам'яній хворобі або розширенні вагітності
  • азотемія, що вказує на постренальну обструкцію
  • стійка температура або позитивний посів сечі, незважаючи на 48 годин лікування антибіотиками
  • масивний гідронефроз на УЗД.
Недоліки методу Вони включають:
  • ризик алергії на внутрішньовенний контраст для матері та плоду
  • ризик опромінення
  • невеликі камені на сечоводах, приховані збільшеною маткою в 3 триместрі.

Лікування

Лікування бактеріурії

Через небезпеку ускладнень у матері та плоду безсимптомна та симптоматична бактеріурія вимагає лікування. Будуть призначені відповідні антибіотики, рідина, якщо пацієнт зневоднений, госпіталізація, якщо є підозра на інфекцію сечовивідних шляхів.

Консервативні методи профілактики бактеріурії:

  • забезпечення належної гігієни та зменшення бактеріального забруднення прохідного каналу уретри
  • уникати ванн
  • протирання ановагінальної ділянки від передньої до задньої після сечовипускання або дефекації
  • миття рук перед відвідуванням туалету
  • використання рідкого мила для запобігання колонізації твердого мила
  • промивання прорізу уретри перед купанням.

Антибіотикотерапія при бактеріурії та циститі

Лікування пієлонефриту

Стандартною терапією пієлонефриту є госпіталізація і внутрішньовенне введення цефалоспорини або гентаміцин. Обережне введення внутрішньовенних рідин. Пацієнти можуть зневоднюватися через наявність нудоти та блювоти і потребують внутрішньовенної гідратації. Температуру контролюватимуть жарознижувальними препаратами, переважно ацетамінофеном. Нудота та блювота вимагатимуть протиблювотних засобів. Можна використовувати більшість протиблювотних засобів, але перевагу надають метоклопраміду та доксиламіну. Антибіотики слід підбирати виходячи з чутливості бактеріального посіву, якщо вони відомі. Перед вибором антибіотика необхідно враховувати специфічну стійкість бактерій до антибіотиків. При інфекції кишкової палички стійкість до ампіциліну становить 40%, до триметроприм-сульфаметоксазолу 31% та до цефалоспоринів першого покоління 20%.

Деякі антибіотики не слід застосовувати під час вагітності через вплив на плід. До них належать тетрацикліни (дефекти зубів і скелета, вроджені плоди), триметоприм у першому семестрі (дефекти обличчя, серцеві аномалії), левоміцетин та сульфаніламіди у третьому триместрі (синдром Грея, гемолітична анемія матері, жовтяниця, кернітертер). Фторхінолони протипоказані при вагітності (менінгомієлоцеле, гіпоспадія, пахова грижа, дисплазія кульшового суглоба, дефекти передсердь перегородки).

Хірургічна терапія

Лікування сечокам’яної хвороби

Початкова терапія консервативна. Внутрішньовенна гідратація та знеболення зазвичай призводять до спонтанного усунення симптоматичних каменів у 60-80% пацієнтів. Важливий постільний режим, протиблювотні засоби та антибіотики. Деякі камені стають безсимптомними, що дозволяє відкласти лікування. Симптоматичний сечокам’яна хвороба легше вирішиться спонтанно, якщо камінь помістити в ниркову миску.
Лікування інших пацієнтів має зменшити дискомфорт, запобігти пошкодженню нирок та сепсису та зменшити ризик розвитку плода. Якщо консервативні заходи не вдаються, буде проведена операція.
Необхідно зібрати сечу, щоб виявити вилучені камені. Потім слід провести хімічний аналіз для керівництва лікуванням та дієтою після пологів, щоб запобігти утворенню нових каменів.

Декілька наркотичних речовин були протестовані для використання під час вагітності. Морфін, буторфанол, меперидин та ацетамінофен полегшують симптоми, не ризикуючи плодом. Однак слід уникати кодеїну під час вагітності через зв’язок з вадами плода. НПЗЗ протипоказані через ризик викидня у першому триместрі.

Елімінаційна терапія використовує альфа-адреноблокатори, які розслаблюють м’язи сечоводів і збільшують швидкість виведення каменів. Медикаментозна терапія для зниження кальцію протипоказана. Найбезпечнішим методом розрахунків кальцію є гідратація та уникнення надмірного споживання кальцію (включаючи пренатальні вітаміни кальцію).

У сечокислих каменях алопуринол запобігає утворенню каменів, однак він не показаний при вагітності, оскільки вплив на плід невідомий. Альтернативна терапія в цьому випадку включає збільшення споживання рідини, обмеження споживання харчових пуринів та посилення лужності сечі.

Хірургічне лікування

Гігієнічно-дієтичний режим

Зміни в харчуванні вибирають для профілактики сечокам’яної хвороби. Загальні рекомендації включають зменшення оксалатів і пуринів із збільшенням споживання рідини. Слід контролювати споживання натрію та солі через збільшення затримки рідини та гіперкальціурію. Дієта з низьким вмістом кальцію, як це не парадоксально, призводить до збільшення утворення кальцієвих каменів і не рекомендується. До продуктів, що містять оксалат, належать: шоколад, горіхи, зелені овочі, кава, шпинат та чай. Рекомендується помірне споживання і не повне уникання. Вживання 2 літрів води на день зменшує ризик утворення каменів. Споживання рідини рекомендується для утворення обсягу сечі 2000 мл протягом 24 годин. Цитрусовий сік є природним інгібітором утворення каменів. Дієта з низьким вмістом пуринів зменшує ризик утворення каменів кальцію та сечової кислоти. Це вимагає зменшення споживання червоного м’яса, риби та горіхів.

прогноз

  • Гестаційний діабет
  • Мимовільний аборт
  • Позаматкова вагітність - позаматкова
  • прееклампсія
  • Затяжна вагітність хронологічно
  • Жовтяниця і вагітність
  • Хвороби серця і вагітність
  • Анемія при вагітності
  • Сифіліс і вагітність
  • Синдром зниклого близнюка
  • Дієта при вагітності
  • Вага під час вагітності

У жінок менструація відбувається до менопаузи, коли їх яєчники перестають виділяти яйцеклітини і, d.

У цьому розділі ми поетапно представимо еволюцію завдання. У середньому вагітність триває 9 місяців, тобто 2.

Чи це вагітність із нормальним шляхом, чи еволюція вагітності має ускладнення, з’ясуйте, які саме .