Інфекція хелікобактер пілорі Гастроентерологія Посібник із захворювань

хелікобактер пілорі являє собою грамнегативну спіраль палички (спіралеподібну - звідси і назва), джгутикову і рухливу. Виділення слизової оболонки шлунка в 1980-х роках революціонізувало діагностику та лікування гастродуоденальних захворювань.

Таким чином, якщо в минулому виразкова хвороба визначалася дисбалансом між захисними та агресорними факторами слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки, то зараз вона вважається інфекційним захворюванням, при якому знищення збудника призводить до загоєння. HP також бере участь в інших захворюваннях верхніх відділів травного тракту, включаючи рак шлунка (ADK, лімфома шлунка). Діагноз HP-інфекції ставлять або інвазивними методами (біопсійний тест уреази, гістологічний тест, культура НР), або неінвазивними методами (визначення антитіл проти HP, респіраторний тест сечовини). Лікування проти НР показано при хронічному ВР (+) гастриті, НР (+) виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, МАЛТ-лімфомі та людям із спадковою історією раку шлунка.

Епідеміологічні дані

Поширеність ВПЛ-інфекції сильно варіюється від країни до країни, залежно від соціально-економічного статусу: таким чином, у країнах, що розвиваються, поширеність серед дорослих середнього віку становить понад 80%, тоді як у розвинених країнах вона становить лише 20%. 50%. Поширеність зростає з віком, складаючи близько 10% у людей до 30 років і рівного у віці у людей старше 60 років.

Зараження здійснюється фекально-оральним способом, безпосередньо від людини до людини (хронічно хворий або гнильний бактерія виділяє бактерію через блювоту, слину, кал) або споживаючи інфіковану воду. Бактерія передається переважно в дитячому віці, в сімейному колі. Інфекція НР хронічна і не заживає спонтанно (у дитинстві може трапитися так, що інфекція усувається в результаті лікування антибіотиками при інших станах).

Люди також можуть заразитися Helicobacter heilmannii, ізольованим штамом тварин (собак, котів, свиней, приматів), але з поширеністю лише 0,5%.

Статистика про хелікобактер пілорі

його відкриття було присуджено Нобелівську премію з медицини та фізіології в 2005 році
95% пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки * та 75-85% пацієнтів з виразкою шлунка * мають інфекцію HP
лише у 15-20% людей, інфікованих HP, протягом життя розвиваються виразки
після ерадикації HP-інфекції частота рецидивів виразки протягом першого року становить менше 10% (за відсутності лікування антиГП антибіотиками частота рецидивів становить 70-80%)

Наявність HP може бути об'єктивовано або інвазивними методами (гістологічне дослідження, посів або виявлення активності уреази в біопсіях слизової шлунка), або неінвазивними методами (сечовинний респіраторний тест, дозування анти-HP антитіл). НР добре виділяється в гістологічних препаратах, пофарбованих за Гімзою, і слабше в гематоксилінових.

Після прийому всередину НР досягає рівня шлунка і потрапляє в слизовий шар. Вироблення уреази забезпечує її виживання в кислому середовищі, а рухливість важлива для колонізації. Штами HP мають різну вірулентність, але їх згрупували у два типи залежно від експресії вакуолізуючого токсину (VacA) та асоційованого цитотоксину (CagA): тип I - більш агресивний (VacA +, CagA +) та тип II - менш агресивний ( VacA-, CagA-).

Через поверхневі антигени HP залучає поліморфно-ядерні клітини та моноцити, що спричинить місцеву запальну реакцію. Запалення є безперервним, хронічним, а імунна відповідь за участю ЛТ, ЛБ, макрофагів та плазматичних клітин неефективна - призводить до пошкодження епітеліального шару. У той же час, зв'язування HP з молекулами MHC II на поверхні епітеліальних клітин може викликати їх апоптоз.

Зараження HP зазвичай протікає безсимптомно, але у всіх інфікованих людей зазвичай є запальні ураження шлунка (гастрит). У супроводі клінічних проявів у пацієнтів спостерігається диспептичний синдром: нудота, блювота, печія, відрижка, дискомфорт у животі, біль у животі, відчуття наповненості після їжі.

Розподіл уражень гастриту тісно корелює з ризиком виразки: таким чином, пацієнти з антральним гастритом (тип В - найпоширеніша форма гастриту НР +) схильні до виразки дванадцятипалої кишки, а ті з гастритом в організмі та очному дні шлунка, пов’язані з атрофією вогнищеві (тип А хронічного гастриту) схильні до виразки шлунка, метаплазії кишечника і еволюціонують до аденокарциноми шлунка. Атрофічні ураження можуть виникати в результаті системної гуморальної імунної відповіді, яка може генерувати антиімунні антитіла проти H/K АТФази в парієтальних клітинах шлунка.

Інфекція НР відповідальна за більшість виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. У той же час було показано, що НР є важливим фактором ризику розвитку аденокарцином шлунка (крім аденокарцином серця); таким чином, ризик ADK у пацієнта з інфекцією HP + збільшується в 9 разів. Згідно з класифікацією IARC (Міжнародне агентство з досліджень раку), HP входить до канцерогенних речовин I групи (канцерогенний ефект продемонстрований епідеміологічними дослідженнями, що проводяться з урахуванням випадків контролю).

HP-інфекція також суттєво збільшує ризик MALT (асоційованої зі слизовою лімфоїдної тканини) лімфоми шлунка; близько 72-98% пацієнтів з лімфомою MALT мають НР +, а ерадикація інфекції викликає регрес приблизно в 70-80% випадків.

Роль HP-інфекції у пацієнтів з невиразковою диспепсією суперечлива; деякі (але не всі) дослідження показали поліпшення симптомів після терапії антибіотиками у деяких пацієнтів, припускаючи, що можуть існувати інші механізми цього стану.

Ерадикація HP-інфекції також важлива для пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. В даний час вивчається участь бактерії в позашлункових захворюваннях.

1. Інвазивні тести (потрібна ендоскопія та біопсія)
біопсійне дослідження уреази: ЕЦП проводиться з ротоглотковою анестезією **, беруть кілька біопсій і вводять у гель, що містить сечовину та індикатор. Зміна кольору (яке відбувається через 20 хвилин-24 години) виявляє наявність уреази, а отже, інфекції HP. Тест має чутливість 80-100% і специфічність 92-100%.
гістологічний тест: дозволяє безпосередньо виділити HP за допомогою спеціального фарбування (модифікована Гіемза), а також може надати інформацію про шлунковий епітелій (атрофія, метаплазія).
Культура HP: має найвищу специфічність, але низьку чутливість через труднощі ізоляції HP. Культура НР за допомогою антибіограми не проводиться звичайно для діагностики, але особливо після терапевтичної невдачі.
** анестезія може спровокувати гіркий смак, оніміння або набряк язика та ротоглотки, задишку, нудоту. Зв'язок з пацієнтом буде здійснюватися за ознаками, встановленими перед процедурою, або негайно поясненими лікарем.

Доказова медицина

Мета-аналіз точності різних діагностичних тестів на HP у 2002 році у пацієнтів з HDS прийшов до висновку, що тести, засновані на методах біопсії (швидкий тест на уреазу, гістологічний тест та культура HP), мають низьку чутливість, але високу специфічність. Точність дихального тесту на сечовину залишається дуже хорошою, на відміну від фекального антигену.

При виборі типу тесту на зараження НР слід враховувати вартість, доступність, клінічний контекст, поширеність інфекції в популяції (вірогідність тестування) та інші фактори, які можуть вплинути на результат (лікування ІПП або антибіотики).

Для неускладнених виразок дванадцятипалої кишки (переважно HP +, особливо після виключення НПЗЗ) спочатку вважалося, що діагностичний метод не потрібен, а лікування має бути емпіричним; однак HP-інфекція відсутня у 27% пацієнтів, у яких виразка дванадцятипалої кишки виявлена ендоскопічно (ця категорія пацієнтів також має гірший прогноз).

Метою лікування є повне знищення бактерій з організму. Після антибіотикотерапії рівень реінфекції низький. Стандартні схеми лікування мають ефективність щонайменше 90%. Лікування антибіотиками проводиться не самостійно, а в поєднанні з антисекреторами, оскільки ефективність певних антимікробних засобів, активних на HP, залежить від кислотності шлункового середовища.

Монотерапія ніколи не проводиться, оскільки ризик розвитку резистентності високий (найчастіше існує резистентність до метронідазолу, потім до кларитроміцину та рідше до амоксициліну). Основними агентами проти НР є: амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол, тетрациклін та вісмут. В якості антисекреторів використовуються або інгібітори протонної помпи, або блокатори Н2.

Також була розроблена профілактична та терапевтична вакцина, яка продемонструвала свою ефективність для лабораторних тварин, але імунізація у людей залишається складною, оскільки імунологія шлунку недостатньо висвітлена.

Подвійна терапія: кларитроміцин (500 мг х 3/день) + омепразол (40 мг/день) або кларитроміцин (500 мг х3/день) + ранітидин вісмуту цитрат (400 мг х2/день) протягом 14 днів.

Потрійна терапія: ІПП у 2 добових дозах (або ранітидин вісмуту цитрат) + кларитроміцин (500 мг х2/добу) + метронідазол (500 мг х2/добу) або амоксицилін (1 г 2 рази на добу).

Четверта терапія: ІПП у 2 добових дозах + колоїдний субтитрований вісмут (120 мг х 4/день) + метронідазол (500 мг х3/день) + тетрациклін (500 мг х4/день).

У разі терапевтичної недостатності проводять посіви та антибіограму. Реінфекція після викорінення становить 1%. Успіх викорінення оцінюється за допомогою ЕРС при виразці шлунку та дихальному тесті сечовини при виразці дванадцятипалої кишки.

Показання до лікування антиГП (Європейська дослідна група Helicobacter Pylori, Маастрихт, 2000 р.)

у всіх пацієнтів з УГ/УД, включаючи форми з ускладненнями
пацієнти з МАЛТ-лімфомою
після резекції на рак шлунка
пацієнти з атрофічним гастритом
пацієнти зі спадковою історією раку шлунка

Ліквідація інфекції HP також рекомендується (але не потрібно) для:

пацієнти з функціональною диспепсією
пацієнти з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою
пацієнтам, які потребують тривалого лікування НПЗЗ

Відкриття Helicobacter pylori у 1980-х роках як збудника виразкової хвороби революціонізувало діагностику та лікування цього стану. Інфекція є основною причиною хронічного гастриту, виразкової хвороби та МАЛТ-лімфоми. У розвинених країнах епідеміологія інфекції НР характеризується лінійним збільшенням з віком; У країнах, що розвиваються (включаючи Румунію), існує значна кількість інфекцій серед дітей та підлітків. Основним резервуаром інфекції є люди HP +, а домінуючим шляхом передачі є міжособистісний контакт через спільне використання особистих речей.

Основними елементами, що підкреслили причинну роль інфекції HP у виразковій хворобі, були:

наявність інфекції є фактором ризику розвитку виразок
зазвичай виразки не виникають за відсутності інфекції (за винятком виразок, у яких є інші етіологічні фактори - наприклад, виразки після НПЗЗ)
вилікувати інфекцію призводить до дуже великого зниження частоти рецидивів (з 80% за відсутності лікування антиНР до 15% за наявності лікування)
експериментальне індукування інфекції у лабораторних тварин викликає ураження шлунково-кишкового тракту