Інфекція хелікобактер пілорі
Нові рекомендації щодо діагностики та терапії
Стефан Мільке, Гамбург
Інфекція хелікобактер пілорі - одна з найпоширеніших інфекцій людини у всьому світі. Інфекція неминуче призводить до хронічно активного гастриту типу В, який може призвести до відповідних захворювань, таких як виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту або злоякісні захворювання шлунка. Для діагностики інфекції H. pylori доступні неінвазивні та інвазивні методи. Завдяки зростанню резистентності до антибіотиків у всьому світі для ефективного лікування інфекції H. pylori все частіше застосовуються чотириразові методи лікування. Нові рекомендації щодо діагностики та лікування інфекції H. pylori були сформульовані в оновлених німецьких та європейських рекомендаціях у 2016 році.
Медикаментозна терапія 2018; 36: 2-6.
Зміна парадигми в лікуванні інфекції H. pylori
Як оновлені рекомендації S2k Німецького товариства з питань травлення та обміну речовин (DGVS), так і оновлені рекомендації Європейської дослідницької групи хелікобактер пілорі (EHMSG) були опубліковані у 2016 році [5, 13]. І ті, і інші враховують значну зміну терапевтичного лікування інфекції H. pylori, яка стала необхідною через значне підвищення стійкості до антибіотиків, зокрема до резистентності до кларитроміцину. Ця зміна парадигми в терапії H. pylori тепер також мала місце в чинних настановах Північної Америки [1, 3].
Інфекція H. pylori неминуче призводить до хронічного активного гастриту, який зазвичай триває все життя, що, в свою чергу, є важливим фактором ризику розвитку виразкової хвороби шлунково-кишкового тракту, злоякісних новоутворень шлунку (аденокарцинома, лімфома MALT) та диспепсичних скарг у верхній частині живота. З цих причин у Звіті з консенсусу V Маастрихта було сформульовано, що гастрит H. pylori сам по собі слід розглядати як "інфекційне захворювання", незалежно від того, чи є симптоми або вторинне захворювання на момент діагностики [13]. Отримані показання до терапії були переглянуті та розширені відповідно. Пояснення в цій статті по суті базуються на рекомендаціях німецьких та європейських рекомендацій.
Епідеміологія
Більше половини населення світу заражене H. pylori, але поширеність інфекції піддається сильним географічним коливанням. У Німеччині поширеність H. pylori становить близько 35%, що відповідає приблизно 28,5 мільйонам людей. У країнах Південної та Східної Європи, Центральної Азії, Азії, Африки та Центральної та Південної Америки було описано поширеність від 40% до 88% [7]. Відповідно, у Німеччині також є вищий рівень забруднення серед іммігрантів.
H. pylori передається від людини до людини. Зараження зазвичай відбувається в дитячому віці [11]. Збільшення поширеності H. pylori з віком насамперед є результатом так званого когортного явища (більш високий рівень зараження при несприятливих гігієнічних та соціально-економічних умовах життя в дитинстві). Повторна інфекція після успішної терапії ерадикації дуже рідко зустрічається у дорослих (1% на рік).
Первинна діагностика
Відповідно до рекомендацій нового керівництва DGVS, слід застосовувати лише процедури, що підтверджують наявність поточної інфекції [5]. Такими є гістологія та швидкий тест на уреазу (інвазивний метод) або тест на дихання на 13 С-сечовину та тест на антиген стільця (неінвазивний метод). Не слід застосовувати інші процедури випробувань (вкладку. 1). Так звана стратегія Test & Treat (тобто одноразовий, неінвазивний тест та терапія з позитивним результатом) не рекомендується відповідно до німецьких рекомендацій. Це означає: Ендоскопію з гістологією бажано використовувати для первинної діагностики. Для надійного діагнозу H. pylori слід зазначити, що за два тижні до тесту не слід приймати інгібітори протонної помпи (ІПП) або блокатори Н2, оскільки це часто призводить до помилково негативних результатів тесту. Також антибіотики не слід приймати протягом чотирьох тижнів до діагностики H. pylori.
вкладку. 1. Процедура випробування на виявлення хелікобактер пілорі
Гістологія (золотий стандарт), швидкий тест на уреазу
Потрібна ендоскопія, рутинна процедура
Потрібна ендоскопія, лише для особливих питань
Перший вибір методу контролю за викоріненням,
у випадку дорослих відшкодовується лише за контроль за викоріненням
Альтернативна процедура контролю за викоріненням,
у випадку дорослих, що підлягають лише відшкодуванню за контроль за викоріненням
Виявлення антитіл IgG у сироватці крові, слині, сечі
Непридатний для клінічної діагностики
IgG: імуноглобулін G; ПЛР: ланцюгова реакція полімерази
Контроль успіху обов’язковий після кожної терапії
Показання до ерадикаційної терапії H. pylori
Показання до ерадикаційної терапії H. pylori відповідно до оновлених рекомендацій DGVS, включаючи силу рекомендації [5], таблиця 2 узагальнено та коротко прокоментовано нижче.
вкладку. 2. Показання до ерадикаційної терапії хелікобактер пілорі [5]
СОЛОДНА лімфома шлунка
Кровотеча верхнього відділу шлунково-кишкового тракту при застосуванні НПЗЗ/АСК
До довгострокових НПЗЗ/ВСС
(якщо в анамнезі є виразка)
Профілактика раку шлунка
(для людей з групи ризику)
Лімфоцитарний гастрит, хвороба Менетріє
Невиразкова диспепсія
(Роздратований шлунок)
Залізодефіцитна анемія
(повністю роз’яснено)
Дифузна велика В-клітинна лімфома ± МАЛТ
ASA: ацетилсаліцилова кислота; ШКТ: шлунково-кишковий; МОЛОД: асоційована зі слизовою лімфоїдна тканина; НПЗЗ: нестероїдні протизапальні засоби
Виразка шлунка/дванадцятипалої кишки: Кожна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки (включаючи анамнестичну) повинна мати діагноз H. pylori і, якщо результат позитивний, терапія ерадикації. Ерадикація H. pylori запобігає рецидиву виразки та виліковує виразкову хворобу. У разі кровотечі з виразки може бути проведена внутрішньовенна терапія ІПП та ерадикаційна терапія H. pylori після відновлення прийому пероральних препаратів.
MALT-лімфома: ерадикація H. pylori - лікування першим вибором для всіх В-клітинних лімфом шлунку у крайовій зоні (MALT-лімфома) [5, 13]. На етапах I та II постійної ремісії можна досягти приблизно на 80%. Понад 95% MALT-лімфом є H. pylori позитивними.
Довгострокові прийоми АСА/НПЗП: Якщо планується довготривале лікування АСА/НПЗЗ, пацієнтів з виразкою в анамнезі слід обстежити на наявність H. pylori, а при позитивному слід провести ерадикаційну терапію, щоб зменшити ризик потенційно небезпечних для життя виразкових кровотеч. Якщо під час триваючого прийому АСК/НПЗЗ виникає виразкова кровотеча, ерадикаційна терапія також обов’язкова, якщо результат H. pylori позитивний.
Невиразкова диспепсія: У пацієнтів з невиразковою диспепсією (повторний дискомфорт у верхній частині живота без ознак виразки) також рекомендується ерадикаційна терапія при виявленні H. pylori, але рівні рекомендацій різняться в різних рекомендаціях. У той час як європейські та деякі інші міжнародні керівні принципи [1, 3, 13] дають настійні рекомендації, німецька настанова містить лише відкриту (“може”) рекомендацію [5]. На міжнародній конференції в Кіото вперше і розумно було сформульовано, що достовірну диференціацію диспепсії, асоційованої з H. pylori (близько 10%), та функціональної диспепсії (близько 90%) можна досягти лише шляхом тестування на H. pylori з подальшим викоріненням можливо [17]. Зрештою, принаймні 10% пацієнтів користуються цією стратегією в довгостроковій перспективі.
Профілактика карциноми шлунка: Ерадикаційну терапію H. pylori з метою профілактики раку шлунка слід проводити лише в Німеччині особам, які перебувають у групі ризику [5]. Це родичі першого ступеня хворих на рак шлунка, пацієнтів із домінуючим корпусом гастритом або великою мультифокальною атрофією слизової оболонки шлунка. Однак поки що було показано лише для популяцій у Східній Азії, які, як правило, мають високу поширеність H. pylori та високу частоту раку шлунка, що ерадикація H. pylori може зменшити ризик раку шлунка [10]. Через відносно низьку частоту раку шлунка в Німеччині не можна скласти загальних рекомендацій щодо проведення популяційного скринінгу на H. pylori [5].
Залізодефіцитна анемія: Ерадикаційну терапію рекомендують проводити пацієнтам із залізодефіцитною анемією, у яких при повній діагностичній роботі не було виявлено жодних патологічних ознак, крім гастриту H. pylori. Той факт, що гастрит H. pylori збільшує ризик розвитку залізодефіцитної анемії, а ерадикація H. pylori має суттєво позитивний вплив на сироватковий феритин, підтверджено ще раз у поточному мета-аналізі [8].
Підвищення стійкості до антибіотиків
За останні 15 років спостерігається значне підвищення стійкості до антибіотиків у H. pylori. В першу чергу це впливає на ключові антибіотики кларитроміцин та метронідазол, які є компонентами стандартної потрійної терапії (STT), але також резервні антибіотики, такі як фторхінолони. За останні десять років рівень стійкості до кларитроміцину в Німеччині збільшився більш ніж удвічі. В даний час вона становить близько 12% [21]. У країнах Південної/Східної Європи та Азії показники резистентності до кларитроміцину вже становлять від 20% до 50% [18]. Стійкість до кларитроміцину вважається критичним фактором ризику відмови ЗПТ. Ще в 2007 році мета-аналіз показав, що первинна стійкість до кларитроміцину знизила швидкість ерадикації СТТ на 66% [4]. В недавньому європейському рандомізованому багатоцентровому дослідженні 7-денний СТТ привів до загальної швидкості викорінення ІТТ (аналіз намірів для лікування) лише 50% і лише 8% у пацієнтів з первинною резистентністю до кларитроміцину [12]. На відміну від цього, чотириразова терапія вісмутом досягла рівня викорінення 85%. Це значно перевищує 80%, які вимагають керівні принципи.
Новий стандарт: чотириразова терапія
Рис. 1. Алгоритм терапії для ерадикації H. pylori [5] AMX: амоксицилін; CLA: кларитроміцин; MET: метронідазол; ІПП: інгібітор протонної помпи
вкладку. 3. Рекомендовані протоколи терапії ерадикації Helicobacter pylori [5]