Інструкція з експлуатації Normotymiki Грамотно про здоров’я на iLive

Фахівець статті

Вторинний профілактичний ефект психотропної фармакотерапії означає здатність ряду препаратів з тривалим впливом запобігати нападу або суттєво зменшити ступінь тяжкості іншої афективної фази або шизоафективного розладу. Концепція вторинної профілактики наркоманії почалася в 1960-х роках. XX століття. Для позначення такого профілактичного ефекту наркотиків М. Шоу запропонував термін "нормотимік", тобто Вирівнюючий настрій. Цей термін передбачає бімодальний ефект препарату у вигляді здатності пригнічувати розвиток симптомів обох полюсів, не викликаючи зворотного афекту та фіксуючи стан пацієнта на стійлі

[1], [2], [3], [4]

Показання до призначення нормотиміків

Профілактичну медикаментозну терапію слід розпочинати під час або відразу після закінчення фази шизоафективного або афективного нападу на тлі підтримуючого лікування нейролептиками, антидепресантами або транквілізаторами, які поступово скасовуються у міру формування ремісії. Показання до призначення нормотимічних препаратів - наявність протягом останніх двох років щонайменше двох загострень афективної або афективно-делірійної структури в межах таких діагностичних категорій МКБ-10:

шизоафективний розлад (F25);
біполярний афективний розлад (FZO);
рецидивуючий депресивний розлад (FZZ);
o хронічні розлади настрою;
Циклотимія (F4.0);
Дистимія (F34.1).

Алгоритми вибору нормотичної терапії з урахуванням клінічних та анамнестичних факторів прогнозу ефективності такі:.

Карбамазепін показаний:

ранній початок захворювання;
часті загострення (більше 4 разів на рік);
наявність «органічно неповноцінних ґрунтів»: дистимія, дисфорія;
перевернутий циркадний ритм;
Стійкість до солей літію;
шизоафективний розлад;
Поширеність депресії в будь-якій формі;
однополюсна депресія;
розлючена манія;
Відсутність життєвого досвіду.

Показано призначення солей літію:

спадкове погіршення розладів афективного спектра;
мала вираженість негативних симптомів;
синтонічна особистість у преморбідній;
Відсутність "органічно неповноцінного грунту";
класичний біполярний розлад;
гармонійна картина нападу;
Поширеність маніакальних епізодів;
Відсутність інверсій фаз;
добовий ритм;
Наявність хороших ремісій.

Призначення вальпроату:

біполярний розлад;
Поширеність маніакальних епізодів;
хронічні афективні розлади настрою;
Наявність "органічно неповноцінного грунту";
дисфоричні прояви в епізодах;
перевернутий циркадний ритм;
Стійкість до солей літію;
Стійкість до карбамазепінів.

Відповідно до стандартів, розроблених консенсусом серед експертів (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), лікування біполярного розладу включає:

необхідність використання нормоміметиків на всіх етапах лікування;
в якості препаратів першої лінії застосування монотерапії літієм або вальпроатом, неефективне при монотерапії - застосування комбінацій цих препаратів;
як препарат другої лінії - карбамазепін;
якщо нормальні значення 1-го та 2-го рядків неефективні - використання інших протисудомних засобів;
якщо в клінічній картині є слабкі депресивні стани як препарати 1-го ряду - визначення монотерапії ламотриджином або вальпроатом;
з більш вираженими депресивними станами - використання комбінації «стандартного» антидепресанту з літієм або вальпроатом.

Антидепресанти застосовують через 2-6 місяців після початку ремісії.

Класифікація нормотиміків

В даний час до нормотиматичних препаратів належать:

Солі літію (карбонат літію, тривалі препарати літію);
Антиепілептичні препарати;
Похідні карбамазепіну;
Похідні вальпроєвої кислоти;
Антиепілептичні препарати третього покоління (ламотриджин);
Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).

[5], [6], [7]

Солі літію

Як профілактичну терапію солі літію застосовують з 1963 р. І наприкінці 1960-х. Встановлено, що його тривале застосування має помітний профілактичний ефект у пацієнтів з рецидивуючими розладами настрою. Виявилося, що літій запобігає фазовим патологічним розладам настрою та розумової діяльності, тобто стабілізує фонові емоційні стани людини. Ось чому виділення солі літію називають незалежним класом психотропних препаратів, що стимулюють стабілізатори настрою, і стабілізаторами настрою (тимоізолептики - відповідно до номенклатурної затримки J., Deniker P., 1961).

Незважаючи на те, що доведений профілактичний ефект солей літію та впровадження цих препаратів у клінічну практику є одним із найважливіших досягнень у клінічній психофармакології, на сьогодні такі фактори обмежують використання літію.

Висока частота побічних ефектів:

Тремтіння літію;
диспептичні розлади (нудота, блювота, діарея);
Збільшення маси тіла (головним чином через рясне пиття);
порушення функції нирок (поліурія з вторинною полідипсією, гломерулопатія, інтерстиціальний нефрит, ниркова недостатність);
кардіотоксичні ефекти (гіпокаліємія);
Порушення водно-сольового обміну;
Судоми (що унеможливлює застосування у пацієнтів з епілепсією);
рідше - вплив на функцію щитовидної залози (зоб, екзофтальм, гіпертиреоз).

Складність контролю: вміст літію в крові пацієнта слід визначати щотижня протягом 1 місяця, потім 1 раз на 2 тижні протягом 2 місяців. Через 6 місяців - кожні 2 місяці, і лише якщо стан пацієнта на літії стабільний протягом року, можна перевіряти рівень 3-4 рази на рік.

Необхідність дотримання водно-сольової дієти пацієнтів. Зміна кількості води в організмі та вміст різних солей впливає на кількість виведеного з організму літію, внаслідок чого його концентрація в крові або зменшується, або зростає. Надмірне споживання солей натрію викликає зниження рівня літію, і навпаки, їх дефіцит може призвести до токсичного рівня літію. Зменшення кількості рідини в організмі (наприклад, через надмірне потовиділення) призводить до зневоднення та інтоксикації літієм. Літій слід застосовувати з обережністю у разі порушень водно-електролітного обміну (зневоднення, комбіноване застосування з діуретиками, безсольова дієта, блювота, діарея).

Літію важко використовувати свій невеликий терапевтичний інтервал. Найчастіше клінічний ефект виникає при дозах літію, які дають значні побічні ефекти, що призводять до інтоксикації літієм. У солях літію розрив між терапевтичною та токсичною концентраціями є найменшим із усіх препаратів, що застосовуються в психіатрії. Терапевтичний ефект солей літію заснований на постійній присутності певної кількості літію в організмі. Якщо концентрація занадто низька, активні інгредієнти не набувають чинності; якщо концентрація занадто висока, може розвинутися інтоксикація літієм. Оптимальним інтервалом для прояву профілактичного ефекту солей літію є концентрація літію в плазмі крові 0,6-1 ммоль/л.

Профілактична терапія карбонатом літію починається з мінімальних добових доз. Через тиждень визначають концентрацію літію в крові, і якщо вона не досягає 0,6 ммоль/л, добову дозу літію збільшують, а через тиждень концентрацію перевіряють ще раз. Зазвичай при використанні середніх доз карбонату літію його концентрація в крові підтримується в межах від 0,4 до 0,6 ммоль/л. Це дозволило встановити певну залежність між результатами терапії та дозою літію, необхідною для досягнення стійких терапевтичних концентрацій: прогноз кращий у тих випадках, коли для досягнення бажаної концентрації достатньо малі дози (1000 мг) і навпаки, з терапевтичною концентрацією в одному Доза вище 1500 мг - прогноз гірший.

Низька ефективність терапії солі літію була продемонстрована при ряді психопатологічних розладів. Серед них:

швидка зміна циклів маніакальних та депресивних епізодів (більше 3-4 на рік); зазвичай не можна лікувати літієм, оскільки профілактичний ефект препарату зазвичай проявляється через 5-6 місяців після початку лікування;
змішані афективні стани (гнів, тривожна манія, збуджена депресія);
органічні ураження головного мозку (паркінсонізм, церебральний атеросклероз, наслідки ККТ);
Епілепсія;
дебют у вигляді депресивної фази захворювань, в клінічній картині яких спостерігаються виражені біполярні афективні коливання.

Інші препарати, що застосовуються для лікування розладів настрою

Карбамазепін застосовується для лікування розладів настрою з 1980-х років. XX століття. Враховуючи виявлені в ньому антиманіакальні та тимостабілізуючі властивості. Теоретичним обгрунтуванням дії нормотимічного карбамазепіну, висунутим Р. Постом і Дж. Балленгером (1982), є "запалення" мигдалини, згідно з яким існування афективних розладів, тривала, періодична допорогова стимуляція призводить до потенційного зниження ГАМК-системи. Нормотіміческій механізм дії карбамазепіну пояснює, як при блокаді здійснюється неспецифічна стимуляція мозкових структур і блокада гальмівних функцій системи GABAergic (інгібування трансаміназ в гіпокампі, базальних гангліях і корі головного мозку). Згідно з цією теорією, здатність карбамазепінів придушувати "маніпуляції", особливо коли вони виражаються в лімбічній системі, пояснює його ефективність у лікуванні розладів настрою.

Перші дослідження щодо терапевтичного ефекту карбамазепіну при афективних та шизоафективних розладах показали високий рівень ефективності в боротьбі з маніакальними станами, порівнянний і навіть кращий, ніж звичайні антиманізми.

Порівняльні дослідження клінічного ефекту препаратів із групи нормальних показників показали, що карбамазепін перевершує солі літію щодо профілактичного ефекту проти фаз депресії, але дещо поступається їм у впливі на маніакальні напади. Особливу увагу слід звернути на продемонстровану ефективність карбамазепіну у пацієнтів з безперервним перебігом психозу зі швидкою зміною фази. Також була визначена висока ефективність карбамазепіну проти літію при атипових та шизоафективних психозах. Таким чином, карбамазепін є препаратом вибору для нормотичної терапії при афективних та шизоафективних психозах, при поширеності депресивних розладів у процесі захворювання та при безперервному перебігу зі швидкою зміною фази.

Тривалість профілактичного лікування афективних та шизоафективних епізодів визначає важливість взаємодії карбамазепіну з іншими психотропними препаратами (нейролептиками, антидепресантами, транквілізаторами). Зверніть увагу, що карбамазепін, надаючи потужний індукуючий вплив на систему ізоферментів цитохрому P450 (ZA4, ZA5, ZA7), покращує їх метаболізм разом із препаратами, які метаболізуються цими ферментами, що призводить до нижчих концентрацій цих препаратів у сироватці крові. Крім того, карбамазепін знижує ефективність пероральних контрацептивів.

У разі неефективності монотерапії літієм та карбамазепіном іноді застосовується комбіноване лікування цими препаратами. Його застосування вимагає обережності, пов’язаної з підвищеним ризиком побічних ефектів та токсичних реакцій, пов’язаних із лікарськими взаємодіями цих препаратів. Фактори ризику - це ознаки залишкового органічного дефіциту в центральній нервовій системі або супутнє метаболічне захворювання. У рамках цієї комбінації препаратів необхідно застосовувати менші дози препаратів, повільніше збільшувати дозу карбамазепіну, дотримуючись терапії літієм, і підтримувати концентрацію літію в крові на нижчому рівні.

Оксарбазепін з’явився у клінічній практиці порівняно недавно і за своєю хімічною структурою подібний до карбамазепіну. Оксарбазепін рекомендується в якості препарату вибору як як монотерапія, так і як частина комбінованої терапії. Також можна переходити з інших препаратів на терапію окскарбазепіном, якщо вони погано переносяться. Надзвичайно привабливою властивістю окскарбазепіну є здатність замінювати карбамазепін протягом дня, якщо він неефективний або нестерпні побічні ефекти.

Похідні вальпроєвої кислоти

В історії медицини є багато прикладів, коли оцінка нових та усталених методів лікування раніше розроблених препаратів може призвести до розширення показань до застосування. Похідні вальпроєвої кислоти є ілюстрацією цієї закономірності. Незважаючи на те, що антиепілептичні препарати були відкриті в 1963 році, ефекти вальпроєвої кислоти та вальпроату на сьогоднішній день - найпоширеніші протиепілептичні препарати, які допомагають при всіх видах судом в останні роки, їх використовують як стабілізатори настрою. Фармакокінетика вальпроату полягає в тому, що, на відміну від карбамазепіну, вони індукують і цитохромізують печінку, що призводить до підвищеної концентрації в крові інших, а також інгібують отримання ними ліків (нейролептиків, антидепресантів, бензодіазепінів), тому широке застосування вальпроату в комбінованій терапії з вищезазначені засоби.

Переваги використання вальпроату в профілактиці та лікуванні біполярних афективних розладів - їх значно вища ефективність порівняно з солями літію при лікуванні змішаних афективних станів (особливо гнівної манії), у профілактиці однополярних депресивних розладів, при лікуванні біполярних розлади настрою, пов’язані з швидким циклічним сполученням (більше 3-4 на рік), які не піддаються лікуванню літієм. Ці кошти призначені для профілактики розладів настрою у хворих на епілепсію, органічні ураження головного мозку (запальні, травматичні, судинного походження), алкоголізм.

Побічні ефекти можуть виникати при тривалому прийомі вальпроатів у вигляді тремору, порушення функції травного тракту, збільшення маси тіла, облисіння. Гематологічних побічних ефектів практично немає. Ці препарати не мають седативного ефекту, не призводять до зниження когнітивних функцій та підвищення толерантності до терапії.

Вальпроати застосовують 3 рази на день (ретард утворюється 1-2 рази на день). Нарощування дози відбувається поступово, побічні ефекти (диспепсія) повертаються до попередньої дози, яка залишається незмінною під час подальшого лікування.

Отже, вальпроат може також використовуватися як ефективний засіб для запобігання повторним емоційним розладам, і його використання при лікуванні хворих на епілепсію є засобом для профілактичної терапії різноманітних розладів настрою.

В останні роки повідомляється про використання нових протипепелептичних препаратів як нормоміметиків: Топамакс, Ламотриджин.

Ряд сучасних досліджень встановив ефективність комбінованого застосування нормоміметиків з атиповими антипсихотиками як додаткового засобу у випадках терапевтичної стійкості до профілактичної монотерапії нормамоміметиками.

Блокатори кальцієвих каналів

[8], [9], [10], [11], [12], [13]