Інтерстиціальна хвороба легенів становить 35% смертей у хворих на
Джерело фото: ANCA Vasculitis News
Склеродермія (системний склероз) - рідкісне, прогресуюче, аутоімунне хронічне захворювання невідомої причини. Характеризується дифузним фіброзом та судинними аномаліями шкіри, суглобів та внутрішніх органів (особливо шлунково-кишкового тракту, легенів, серця, нирок). Пошкодження легенів є загальним явищем і може виникати при всіх формах захворювання.
Дихальні зміни при склеродермії відбуваються по всьому дихальному дереву, включаючи дихальні шляхи, паренхіму, плевру, судинну та м’язову систему. Найпоширенішим легеневим проявом склеродермії є інтерстиціальна хвороба легенів - група легеневих захворювань, що характеризуються запаленням і потовщенням (фіброзом) інтерстицію, що оточує стінки легеневих альвеол. Це пов’язано зі специфічними рентгенографічними змінами легень та наявністю рестриктивного синдрому в тестах функції легенів.
Джерело фото: Медичний факультет UA - Арізонський університет
Захворюваність на інтерстиціальне захворювання легенів, пов’язане зі склеродермією варіюється залежно від методу діагностики. Тести легеневої функції виявляють обмежувальні вентиляційні дефекти при 40-75% у пацієнтів, в той час як комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (HRCT) виявляє інтерстиціальні зміни на рівні до 90% серед пацієнтів. Інтерстиціальна хвороба легенів відповідає за 35% смертей у пацієнтів зі склеродермією, яка є основною причиною смерті.
Патогенез інтерстиціальної хвороби легенів, пов’язаної зі склеродермією, залишається невідомим, незважаючи на дослідження останніх десятиліть. Вважається, що це спричинено складними взаємозв’язками між вродженим та набутим імунітетом, запаленнями, фіброзом, що виникає у людей із генетичною сприйнятливістю; але послідовність подій невідома. Недавні дослідження, що вивчали профілі експресії генів, дали більше даних про патогенез склеродермії. У майбутньому така молекулярна та генетична інформація може стати основою для ідентифікації прогностичних біомаркерів, а також для розробки цільових методів лікування.
Ініціюючим стимулом є мікросудинна травма, яка запускає процеси запалення та аутоімунітету, що має прямий та непрямий вплив на активацію фібробластів. Кількість фібробластів та їх попередників посилюється мезенхімальними клітинами. Активовані в пошкодженій тканині міофібробласти викликають ряд дій, кінцевим результатом яких є фіброз. Джерело фото: Biomed Central
Клінічні та параклінічні прояви
Клінічний перебіг інтерстиціальної хвороби легенів коливається в широких межах - від легкого, безсимптомного та стабільного до агресивного, швидко прогресуючого.
Найпоширеніший спосіб почати - задишка при навантаженні (утруднене дихання). Інші прояви можуть складатися з: непродуктивний кашель, ціаноз, втома, втрата ваги, біль у грудях. Сухі мітинги біля основи легенів часто виявляються при клінічному обстеженні. Багато пацієнтів можуть протікати безсимптомно і проходити нормальний клінічний огляд, саме тому для лікаря важливо зберігати пильність і продовжувати стежити за перебігом захворювання.
Найпоширенішими проявами, що проявляються при інтерстиціальній хворобі легенів, є: задишка, непродуктивний кашель, пальці Гіппократа (викривлення та розширення нігтів через зменшення периферичної судинності). Джерело фото: Інститут легенів
Основними дослідженнями, корисними для оцінки порушення дихання, є тести функції легенів, які повинні включати щонайменше спірометрію та дифузійну здатність чадного газу (DLCO).. Скринінг слід проводити у всіх пацієнтів при діагностуванні склеродермії, оскільки функціональні зміни можуть відбутися до того, як захворювання стане клінічно явним. Щорічний моніторинг пацієнтів є вирішальним аспектом у лікуванні інтерстиціальних захворювань легенів. Серійні зміни вважаються суттєвими, якщо вони перевищують 10% між визначеннями у випадку CV, порівняно з 15% у випадку DLCO.
У пацієнтів з інтерстиціальною хворобою легенів, пов’язаною зі склеродермією респіраторний розлад вентиляції, про який свідчить зниження життєвої ємності (Резюме або FVC англійською мовою). Індекс бронхіальної проникності Тіффне (співвідношення між середнім обсягом видиху в секунду та життєвою ємністю - ОФВ1/КВ), як правило, є нормальним або іноді дещо підвищеним через зменшення ОФВ1 щодо зменшення серцево-судинної хвороби. Запалення паренхіми та фіброз спричиняють потовщення інтерстиціалу, що спричиняє його зменшення DLCO.
Порушення газообміну при інтерстиціальній хворобі легенів, пов’язаній зі склеродермією. Джерело фото: Гора Ніттані Здоров’я
Комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (HRCT) є найбільш широко використовуваним візуалізаційним дослідженням захворювання легенів. Ступінь розширення фіброзу негативно корелює з CV та DLCO. Отже, для оцінки прогресування та смертності від інтерстиціальної хвороби легенів, пов’язаної зі склеродермією, слід застосовувати КЗТК та функції легень.
Фактори ризику прогресування інтерстиціальної хвороби легенів
Після встановлення діагнозу склеродермії терапевтичний підхід повинен бути індивідуальним для кожного пацієнта: стратегія активного відстеження еволюції або початок імуносупресивної терапії. Активне спостереження передбачає регулярне спостереження за допомогою тестів функції легенів та візуалізаційних досліджень, після чого починається лікування, коли спостерігається прогресування захворювання. Мета - уникнути побічних ефектів лікування, якщо воно не потрібне, та зберегти якість життя. З цієї причини важливо передбачити прогресування захворювання легенів та визначити фактори ризику прогресування.
Система оцінки виживання для пацієнтів зі склеродермією за ступенем легеневого фіброзу, видимого при HRCT. Розширена інтерстиціальна хвороба легенів є важливим предиктором смертності. Джерело фото: Американське торакальне товариство
Основними факторами ризику прогресування інтерстиціальної хвороби легенів є:
- ступінь інтерстиціальних змін, видимих при HRCT - фіброз, що вражає> 20% об’єму легенів, пов’язаний із швидким зниженням функції легенів та високою смертністю;
- ступінь зниження CV та DLCO, особливо в перші 5 років еволюції - важливі провісники еволюції до термінальної хвороби легенів;
- уражена поверхня шкіри - поширеність інтерстиціальних захворювань легенів вища у пацієнтів із генералізованим системним склерозом (
50%), порівняно з обмеженою формою (
35%);
Лікування інтерстиціальної хвороби легенів
Не існує точних критеріїв для початку імунодепресивного лікування інтерстиціальної хвороби легенів. Рішення важке, оскільки терапевтична користь незначна, а токсичність препарату збільшена. З цієї причини важливо виявити пацієнтів, яким загрожує прогресування і яким необхідно розпочати лікування, залежно від демографічних, клінічних, серологічних та рентгенологічних критеріїв.
Протягом останніх 25 років імунодепресивна терапія була основною терапевтичною стратегією при інтерстиціальній хворобі легенів, пов’язаній зі склеродермією. Циклофосфамід - єдиний препарат, який продемонстрував свою ефективність та безпеку в багатоцентровому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому клінічному дослідженні. (Дослідження склеродермії легенів I). Циклофосфамід, який призначають перорально протягом року пацієнтам із симптоматичним інтерстиціальним захворюванням легенів, поліпшеною функцією легенів (КВ), загальною ємністю легенів, задишкою пацієнта, модифікованою оцінкою шкіри Роднана та кількома параметрами якості життя. Сприятливий вплив циклофосфаміду на серцево-судинну хворобу зберігався через 18 місяців після початку лікування, але втрачався через 24 місяці.
Група EUSTAR (Випробування та дослідження EULAR щодо склеродермії - на основі даних досліджень та консенсусу експертів) рекомендує лікування інтерстиціальної хвороби легенів, пов’язаної зі склеродермією, циклофосфамідом. Однак до 1/3 пацієнтів не реагують на лікування і продовжують відчувати зниження функції легенів. Через обмежену ефективність та підвищену токсичність циклофосфаміду необхідні альтернативні імунодепресивні методи лікування.
Мофетил мікофенолат є інгібітором лімфоцитів групи В і Т. Рандомізоване клінічне дослідження (Дослідження склеродермії легенів II) показало помірне поліпшення та стабілізацію функції легенів та задишки. Його ефективність порівнянна з ефективністю циклофосфаміду, але мофетил мікофенолат викликає менше побічних ефектів.
азатіоприн є терапевтичною альтернативою у пацієнтів з непереносимістю або протипоказаннями до циклофосфаміду або мікофенолату.
Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин є варіантом лікування у пацієнтів із швидко прогресуючою склеродермією та підвищеним ризиком недостатності органів. Смертність, пов’язана з лікуванням, висока через ризик інфекцій та інших ускладнень, тому вона залишається обмеженою альтернативою для невеликої категорії пацієнтів.
В даний час проводиться оцінка ряду терапевтичних засобів, таких як ритуксимаб та тоцилізумаб, щодо можливого сприятливого ефекту при лікуванні інтерстиціальних захворювань легенів, пов'язаних зі склеродермією. Попередні результати є багатообіцяючими, але потрібні подальші дослідження.