Інвагінація у дітей справді класична тріада Swiss Medical Review
Вступ
Інвагінація у дітей є надзвичайною ситуацією, яку повинен визнати будь-який лікар первинної медичної допомоги. Ризик незворотного кишкового дистрес, що призводить до перфорації травлення з септичним шоком або без нього, значний, якщо патологію не вдається негайно розпізнати і якщо адекватне лікування не відбувається швидко.
Епідеміологія
Біль у животі у дітей є основною причиною консультацій в екстрених центрах, і поставлені діагнози найчастіше - запор та гастроентерит, але іноді більш рідкісні патології приховані. У цьому контексті інвагінація у дітей трапляється рідко - від 0,5 до 2,3/1000 народжень у США та від 1,1 до 4,3/1000 народжень у Європі, які зустрічаються рідше. Так само, як гострий апендицит, захворюваність якого становить 10-20/1000 народження у дітей від нуля до чотирьох років. 1
Трирічне спостережне дослідження у Швейцарії повідомило про 288 випадків інвагінації, що відповідає середній частоті випадків 0,38, 0,31 та 0,26 випадків на 1000 пологів протягом першого, другого та третього років народження відповідно. 2 Однак, використовуючи аналіз захоплення-повторного захоплення, автори обчислюють 381 кількість інвагінації протягом періоду спостереження, таким чином, приблизно недооцінюючи 32%. Загалом ми можемо оцінити приблизно одну інвагінацію кожні три дні у Швейцарії. Сезонного переважання не було відзначено, але супутній інфекційний гастроентерит був у 24% випадків. Середній вік у цьому дослідженні становив 2,7 року, на відміну від інших публікацій, де середній вік становить 12 місяців після постановки діагнозу. 1
У Женевських університетських лікарнях (HUG) та Університетській лікарні Воду (CHUV) за період з січня 2008 року по вересень 2010 року було перераховано 66 інвагінацій (діагностичний код МКБ-10 K56.1: гостра інвагінація кишечника)., діагноз підтверджено УЗД черевної порожнини.У таблиці 1 наведено розподіл за віком та статтю, а також еволюцію відповідно до лікування.
Інвагінації в Женеві (SAUP, DEA, HUG) та в Лозанні (HEL, DMCP, CHUV)
Решта 10% пов’язані з місцевим пошкодженням травлення, яке в англосаксонській літературі називається патологічною точкою свинцю: сліпі кишки або клубові поліпи, дивертикул Меккеля, розмноження кишечника та лімфома. 3 Інвагінація також може бути вторинною щодо гематоми кишкової стінки, як при пурпурі Геноха-Шенлейна, або післяопераційних спайок. У швейцарському дослідженні 94% інвагінацій були ідіопатичними; етіологія була продемонстрована у шістнадцяти пацієнтів: шість випадків дивертикула Меккеля, три випадки лімфоми та сім випадків, пов'язаних з васкулітом. 2
Типова презентація: "класична тріада"
Діагноз інвагінації слід враховувати, коли дитина у віці від трьох місяців до трьох років, частіше у хлопчика, ніж у дівчинки (співвідношення 2: 1), терміново представляє "класичну тріаду":
періодичний напад болю в животі;
Лише 20% інвагінацій мають таку презентацію. 1 У нашій женевській серії тріада була присутня у 24% пацієнтів (7 із 29), а в Лозанні лише в 1 із 37 випадків (таблиця 1). На відміну від них, у переважній більшості випадків спостерігаються два із трьох симптомів тріади, головним чином біль у животі та блювота. Для деяких авторів блювота замінюється в тріаді наявністю відчутної маси живота.
Клінічні прояви залежать від прогресування захворювання і, отже, від ступеня задушення кишечника. На початку процесу інвагінації він може спонтанно зменшуватися (періодичний біль) або зберігатися без шкоди судинному забезпеченню кишечника (біль і блювота). Якщо він тривалий і охоплює більшу частину дистального відділу клубової кишки, наслідки для перфузії кишечника виявляються тоді (біль, блювота та ректальна кровотеча). 5 Зауважте, що коли діагноз ставиться на ранніх термінах, класична тріада рідко буває повною.
На відміну від класичних форм, атипові прояви - там, де симптоматика черевної порожнини стоїть на другому плані - діагностуються складніше, а іноді і пізно, як неврологічні форми, де переважають апатія, гіпотонія або дратівливість, порушення свідомості, депресія. Судоми або міоз. 6,7 Геморагічні форми, з часом рясною кровотечею, можуть протікати без значних болів у животі та без блювоти. Інвагінації через відсутність мезентеріальної прив’язки неправильно діагностуються, оскільки вони представлені у вигляді ректосигмоїдної або навіть анальної маси. 8 Інвагінація недоношених або новонароджених дітей та дітей старше трьох років рідко буває ідіопатичною.
Встановіть діагноз
УЗД черевної порожнини, проведене досвідченим рентгенологом, в даний час є вибором для підтвердження діагнозу інвагінації кишечника. Чутливість та специфічність цього обстеження близько 100%. 9 Зображення кокарди, яке в поперечному перерізі відповідає шарам кишкових стінок, що знаходяться всередині іншого, легко ідентифікувати (рис. 1). УЗД може виключити інші патології, такі як апендицит або захворювання нирок, які можуть мати таку ж клінічну картину, як інвагінація кишечника. Якщо ультразвук неможливо отримати швидко, рентгенологічне зображення живота без підготовки (ASP), незважаючи на дуже низьку прогностичну цінність, може об'єктивувати незаселену область або, можливо, ознаки прикусу. Насправді, у канадському дослідженні, проведеному в 2008 році з чотирнадцятьма педіатричними невідкладними лікарями, ASP не змінив клінічної підозри на інвагінацію в 41% випадків. Інтерпретація ASP лікарями невідкладної допомоги мала фальшиво негативний показник 11%, значення також були знайдені в інших дослідженнях (4-23%). 10
Зменшення інвагінації
Хірургічне управління
Показаннями до хірургічного лікування інвагінації є протипоказання до клізми (поганий загальний стан, ознаки некрозу або перфорації кишечника) або неможливість зменшення клізмою. Хірургічне зменшення зазвичай складається з дослідницької лапаротомії через поперечний розріз на правому клубовому рівні та ручного зменшення інвагінаційної трубки. У той же час хірург шукає можливі первинні пошкодження кишечника і, як правило, робить апендектомію через розташування маршруту спочатку. Після редукції важливо оцінити життєвість залученого сегмента кишечника та шукати можливу перфорацію, щоб вирішити, чи потрібна резекція кишечника. Згідно з дослідженнями, показники хірургічного лікування (23% -75%) та частоти резекцій (5% -39%) сильно варіюються. 12.13
У групі в Женеві одному з 29 пацієнтів необхідна часткова резекція тонкої кишки під час хірургічного скорочення через незворотну ішемію кишечника. Чотирнадцять із 29 пацієнтів (48%) мали сприятливе зменшення клізми, тоді як вісім пацієнтів потребували лапаротомії після невдалого зменшення клізми. Одному пацієнтові зробили лапаротомію першого ряду, оскільки на момент постановки діагнозу він був у поганому загальному стані. У колективі Лозани ми виявляємо однаковий показник успішності зменшення клізмою (51%).
Як альтернатива лапаротомії, повідомляється про лапароскопічне зменшення інвагінації, показники успіху та післяопераційний результат подібні до лапаротомії, враховуючи, однак, добре підібраний тип пацієнта: діти з ранньою діагностикою (14
Ускладнення
Гостра непрохідність травлення внаслідок інвагінації кишечника призводить до венозної закладеності з набряками стінок. Якщо інвагінація швидко не зменшується, курс може перерости в ішемію з некрозом кишечника, перфорацією, септичним шоком та смертю пацієнта. Такі ситуації, на щастя, рідкісні в промислово розвинених країнах, зокрема у Швейцарії. Якщо смертність залишається низькою, менше 1%, ризик рецидиву є, однак, значним. Кілька досліджень повідомляють про частоту рецидивів від 10% до 15% після рентгенологічної клізми та від 1% до 3% після хірургічного зменшення. 12,15 Така ж тенденція виявляється в Женевській серії, де у семи з 29 пацієнтів (24%) спостерігались рецидиви, у тому числі п’ять після рентгенологічної клізми та двоє після хірургічного зменшення. Більшість рецидивів відбулися протягом перших 48 годин після первинного втручання. У трьох пацієнтів рецидив спостерігався через кілька місяців. У разі некрозу кишечника ризик навіть часткової резекції представляє хворобливість для пацієнта з інколи значними харчовими наслідками.
Висновки
Незважаючи на низький рівень захворюваності на цю патологію, важливо розпізнати клінічні ознаки, що свідчать про інвагінацію, оскільки швидкість лікування покращує прогноз. Індекс підозри повинен бути високим у дітей віком до трьох років, у яких гострі болі в животі, спочатку періодичні. Було б помилкою чекати всіх ознак «класичної тріади» перед тим, як проводити діагностичні тести. Діагноз легко поставити досвідченому рентгенологу за допомогою УЗД черевної порожнини. Лікування полягає насамперед у зменшенні клізми з хірургічною бригадою, яка готова втрутитися, якщо ця процедура не вдається або якщо клінічна картина ускладнена з самого початку.
Практичні наслідки
> Інвагінацію слід розглядати у будь-якої дитини у віці від трьох місяців до трьох років із гострим болем у животі
> Відсутність класичної тріади не виключає діагностики інвагінації
> УЗД черевної порожнини - це вибір іспиту для постановки діагнозу
> Розпізнавання клінічних ознак, пов’язаних із швидким лікуванням, зменшує захворюваність та смертність від цього захворювання
Бібліографія
Анотація
Інвагінація у дітей є незвичайним захворюванням, але важливо пам’ятати лікарям первинної ланки через ускладнення, які можуть виникнути при пізній діагностиці. Більшість інвагінацій є ідіопатичними, і лише 10% випадків спричинені первинним ураженням травлення. Було б помилкою чекати всіх ознак «класичної тріади» перед тим, як проводити діагностичні тести. Таким чином, діагноз інвагінації повинен бути встановлений у будь-якої дитини віком до трьох років, яка страждає від гострого та періодичного болю в животі. У цьому практичному огляді ми представляємо клінічний досвід двох швейцарських університетських педіатричних лікарень.
Інвагінація у дітей не є частою патологією, але це важливо враховувати при роботі в дитячому відділенні невідкладної допомоги через потенційні серйозні ускладнення, якщо діагноз не швидко визначається. Більшість випадків є ідіопатичними, і лише у 10% пацієнтів буде виявлена патологічна точка. Помилково можна було б дочекатися презентації класичної тріади, перш ніж розпочати відповідне діагностичне тестування. Отже, діагноз інвагінації повинен підозрюватися у всіх дітей віком до 3 років із гострими колікальними болями в животі. У цьому практичному огляді ми включили клінічний досвід інвагінації, який спостерігається у 2 швейцарських університетських педіатричних лікарнях.