Інвазивні дослідження серця, тобто коронарна ангіографія
З віком та накопиченням деяких факторів, що викликають атеросклероз (куріння, цукровий діабет, високий рівень холестерину або високий кров'яний тиск серед найпоширеніших), стінки артерій у різних органах поступово потовщуються, а потім звужуються. Звуження судин називається «стенозом»; один або кілька таких стенозів можуть бути присутніми на шляху однієї і тієї ж посудини.
Зменшуючи діаметр судин більш ніж на 50-70% порівняно з нормальним, кров, що містить кисень, необхідний для нормального функціонування різних органів, зменшується навпаки пропорційно тяжкості звуження. Для того, щоб вимагати лікування видалення цих стенозів, сьогодні прийнятий поріг понад 70%; У деяких великих судинах на важливих територіях поріг лікування знижується до 50%, тобто лікується навіть помірне звуження, якщо від цього залежить велика маса серцевого м'яза (наприклад, 50% стеноз головного стовбура лівої коронарної артерії).
Коронарографія: визначення
Коронарографія - це інтервенційна кардіологічна процедура, при якій оперуючий кардіолог вводить йодований контрастну речовину в серцеві судини за допомогою довгих тонких зондів під рентгенологічним контролем. Процедура проводиться у спеціальній операційній, кабінеті ангіографії, обладнаній спеціальним радіологічним обладнанням. Метою процедури є оцінка стану серцевих судин, які можуть бути уражені широко розповсюдженим захворюванням, яке називається атеросклероз.
Кому доводиться робити коронарографію?
Показання для проведення цього дослідження встановлюються за взаємною домовленістю між кардіологом або терапевтом та інтервенційним кардіологом, який проводитиме процедуру в умовах стаціонару. Ця угода базується на загальновизнаних керівних принципах загальновизнаних посібників з передового досвіду медичної спільноти і повинна мати більше переваг, ніж потенційні ризики процедури.
Через свою інвазивну природу та процедурні ризики коронарна ангіографія є останньою діагностичною процедурою, яка вимагає перших інших неінвазивних тестів (ЕКГ у спокої та фізичному навантаженні, проста ехокардіографія чи фармакологічний стрес, сцинтиграфія міокарда, коронарна ангіо-КТ або магнітно-резонансна томографія міокарда).
Найважливішим і найпоширенішим станом, при якому показана ця процедура, є хвороба судин серця, широко відома як "ішемічна хвороба серця", описана вище. При ішемічній хворобі серця при найважчих формах, таких як гострий інфаркт міокарда, необхідна термінова коронарографія, щоб негайно відкрити закупорений згусток судину.
Ще однією ситуацією, при якій показана коронарографія, є оцінка деяких захворювань серця, які можуть бути пов’язані з ішемічною хворобою серця. Наприклад, пацієнти літнього віку, у яких розвивається хвороба клапана серця із показанням до хірургічної заміни клапана, потребують оцінки стану серцевих судин за допомогою коронарної ангіографії перед корекційною операцією. Якщо виявити коронарний стеноз у зв’язку із захворюванням клапанів, хірург зможе одночасно відновлювати хворий клапан та звужені судини під час тієї самої хірургічної процедури.
Інші захворювання серця, які потребують коронарної ангіографії, - це важкі порушення серцевого ритму, які іноді спричинені ішемічною хворобою серця. Деякі пацієнти з фібриляцією передсердь або шлуночковою тахікардією або після епізоду раптової реанімаційної серцевої смерті потребують коронарної ангіографії.
Сьогодні пацієнт з найбільш поширеним показанням до коронарної ангіографії страждає від болю в грудях при фізичному навантаженні, часто кілька разів на тиждень або при виході на мороз, а також спостерігається зміна електрокардіограми в стані спокою або під час перевірки фізичних навантажень. Він часто є чоловіком після 40 років, палить, страждає на гіпертонію, ожиріння та високий рівень цукру в крові, малорухливий і надмірно напружений.
Як проводити коронарографію?
Процедура вимагає короткочасної госпіталізації, як правило, не більше доби. У день процедури пацієнт не їсть вранці і приймає свої звичні ліки, за винятком антикоагулянтів (таких як симптоми, прадакса або елікіс), а також не приймає пероральні протидіабетичні препарати або інсулін, як це доречно. Аспірин або інші подібні ліки не вимагають відміни, але їх постійно вводять.
Операція проводиться в операційній катетеризації серця та ангіографії. Пацієнт накритий стерильними полями, як під час операції, лежачи спиною на столі для ангіографії, а лікар також носить стерильне обладнання.
Широко практикуються сьогодні зони судинного доступу на пульсовій артерії зап’ястя або у все більш рідкісних випадках на корені стегна. Місцева анестезія здійснюється за допомогою ксиліну, який вводиться строго в місце доступу, і пацієнт постійно спілкується з операційним лікарем. Судини проколюють за допомогою спеціальної системи доступу, яка дозволяє послідовно вставляти всередину них кілька зондів, які називаються катетерами різної форми, залежно від судини серця, яку лікар хоче візуалізувати. Ін'єкція контрастної речовини здійснюється шляхом зйомки за допомогою рентгенівських променів його потоку в судини протягом декількох секунд. Це дозволяє визначити як здорові, так і хворі судини, звужені або закриті.
Загалом процедура діагностики не займає більше 30 хвилин; якщо, крім судин серця, необхідно візуалізувати інші судинні території, процедура може зайняти більше часу.
"Це болісне розслідування?" і які ризики
Місцева анестезія дозволяє уникнути болю при проходженні через шкіру, яка не перетинається. Доступ зондів через судини не відчувається і, як правило, безболісний. Якщо доступ здійснюється через променеву артерію (імпульсну артерію), яка є тонкою і реагує через спазм, проходження навіть дуже тонких зондів може викликати біль у передпліччі. Введення нітрогліцерину, потужного вазодилататора, може полегшити біль.
Кровотеча в місці судинного доступу є найпоширенішим ускладненням коронарної ангіографії. Алергічні реакції на йодовану контрастну речовину можуть варіюватися від простих кропив’янок до низького кров’яного тиску та набряку обличчя з дуже важким диханням. Йод також може погіршити вже існуючу дисфункцію нирок, що при неправильному лікуванні може призвести до нетримання сечі та діалізу.
Ішемічна хвороба серця є тимчасовою і виникає виключно під час процедур. Вони варіюються від простих порушень ритму, які не потребують лікування, до зупинки серця або гострого інфаркту міокарда. Для кожного з них існує специфічне лікування, яке лікар-оператор та його команда повинні бути готові до негайної корекції за допомогою екстрених ліків та реанімаційних заходів. Ризики тим більші, чим гірший стан пацієнта перед входом у палату. Однак ризики процедури, хоча і надзвичайно різноманітні, не перевищують 1-2 на 1000 випадків.
Що слід після коронарографії?
Коронарографія є лише діагностичним дослідженням і проводиться для того, щоб визначити найкращий метод лікування захворювання судин серця. У деяких випадках за відсутності стенозів понад 50-70% хвороба серцевих судин лікується лише медикаментозно, за допомогою судинорозширювальних засобів, таблеток, що знижують рівень холестерину, та низьких доз аспірину. За наявності стенозів понад 50-70% на великих магістральних судинах може бути виконана ангіопластика стента, за допомогою якої коронарну ангіографію продовжують з імплантацією циліндричних металевих (або нещодавно розсмоктуваних пластичних) протезів для розширення звужених судин. В інших випадках велике або дуже складне захворювання судин серця може свідчити про аорто-коронарне шунтування, яке вимагає додаткової оцінки та спеціального навчання.
Якщо процедуру проводили вручну, мобілізація відбувається негайно і не потребує іммобілізації. Однак, якщо процедуру проводили в корені стегна, пацієнт залишається нерухомим у ліжку на ніч, щоб уникнути ризику місцевої кровотечі.
Виписку зазвичай роблять на наступний день після процедури. У деяких випадках радіального доступу, без ускладнень та при нормальних судинах, виділення можна робити рано після процедури, ввечері.