Ішемічні інсульти та перехідні ішемічні аварії - AFTC Gironde -


Ішемічні інсульти та ТІА (транзиторні ішемічні атаки) становлять близько 80% інсультів: вони згруповані під одним заголовком, оскільки мають однакові причини: переривання артеріального кровообігу на мозковій території, незалежно від того, триває воно (AVC) або що це спонтанно і швидко вирішувати ситуацію (АІТ): це можливе вирішення також не повинно заспокоювати! Навпаки, це слід розглядати як попереджувальний знак: 1 з 20 ТІА має доведений інсульт протягом наступних трьох місяців.

перехідні

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ІНСУЛЬТУ І ТІА

отже, вони становлять 80% усіх інсультів, тобто 120 000 випадків на рік у Франції, включаючи 100 000 доведених інсультів та 20 000 AIT.

Смертність перевищує 30% при доведених інсультах, але дуже залежить від його важливості: від 8% при лакунарних інфарктах (інсульт, пов’язаний із закупоркою дрібних мозкових артерій) до 60% при великих інфарктах переднього кровообігу. Незважаючи на це, останні дослідження показують суттєве покращення цих і без того старих цифр завдяки розширенню та зростанню досвіду UNVs (нервово-судинних одиниць).

Кількісні наслідки (пошкодження головного мозку) важко визначити, оскільки майже 20% пацієнтів втрачаються для подальшого спостереження: шляхом екстраполяції ми можемо передбачити цифри близько 30% померлих, 40% інвалідів та 30% пацієнтів без наслідків. рік після аварії. Вони також залежать від тяжкості інсульту: таким чином, попередні великі інфаркти залишають лише 4% тих, хто вижив, без наслідків: тоді як лакунарні інфаркти залишають 40%.

Нарешті, ступінь тяжкості наслідків надзвичайно мінлива і коливається від серйозних дефіцитних станів до монопарезу, цілком сумісного із звичайним життям.

ПРИЧИНИ ІШЕМІЧНИХ ІНСУЛЬТІВ І ТІА

* Атеросклероз (прогресивне звуження артерій через відкладення холестерину) бере участь у 30% випадків: куріння, незбалансоване харчування та малорухливий спосіб життя сприяють цьому, крім схильних спадкових факторів.

* Ембологенна хвороба серця в 20% випадків: це згустки, що утворюються в серці і раптово надходять в артеріальний кровообіг і перешкоджають артерії або мозковій артеріолі: фібриляція передсердь, мітральний стеноз, сегментарна акінезія (дисфункція скорочення) стінка шлуночка, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, механічні протези клапанів є одними з найбільш частих, але не обмежуючих причин утворення цих згустків.

* Мікроангіопатії (20% випадків) є причиною глибоких та обмежених інфарктів, відомих як “лакунарні”: найчастіші пов’язані з місцевим захворюванням артерій, ліпогіалінозом, основним фактором ризику якого є артеріальна гіпертензія (гіпертонія), вік та діабет є чинниками, що сприяють.

* Розсічення цервікально-енцефалічних артерій є найчастішою причиною інфарктів головного мозку у молодих суб'єктів: це раптовий розрив артеріальної стінки (часто посттравматичний в області шиї), але неповний і дозволяє потоку крові кидатися між шарами цієї стінки та відокремлюють їх один від одного, що призводить до негайного звуження артеріального просвіту.

* Інші причини: гематологічні стани, що сприяють гіперкоагуляції, фіброзно-м’язова дисплазія, серповидно-клітинна хвороба тощо ....

Насправді багато патологій можуть бути причиною інсульту, що вимагає глибоких досліджень, коли загальні причини були усунені, особливо у молодих суб’єктів; в деяких випадках ця причина не виявляється.

РІЗНІ СИНДРОМИ

Залежно від відповідної артерії, інсульт буде мати дуже різні форми, хоча найчастіше типовий для поінформованого клініциста: насправді, на відміну від абсолютно випадкового характеру уражень, спричинених травмою голови, ті, що спричинені ішемічним інсультом, тісно залежать від анатомія та розподіл мозкових артерій мало піддаються варіаціям.

Таким чином, дуже схематично ми можемо розрізнити:

Інфаркти сонної області

який може бути поверхневим, глибоким або тотальним, залежно від місця перешкоди на шляху середньої мозкової артерії (також відомої як сильвієва артерія): загальна форма є найбільш серйозною (злоякісний інсульт) як за життєвим рівнем, так і за наслідки.
Основні характеристики цих інсультів полягають у великому паралічі на стороні, протилежній ураженню (нервові шляхи, що перетинаються між півкулями головного мозку та рештою тіла). Отже, для інсульту лівої півкулі конституція правої геміплегії та більш-менш суттєва втрата мови, що підтримується у 80% населення лівою півкулею; при інсульті правої півкулі, лівій геміплегії з частою втратою психічного уявлення простору на лівій стороні тіла, що називається "напівнедбалістю".

Інфаркти вертебробазилярної території:

тобто щодо задньої частини енцефалону (стовбур мозку та мозочок) становлять лише 20% ішемічних інсультів, але особливо серйозні на життєвому рівні (80% смертей за відсутності тромболізису), оскільки вони дуже швидко спричиняють внутрішньочерепну гіпертензію з порушення свідомості та порушення ковтання; про них найчастіше доглядають в реанімації. Наслідки залежать від нервової території, створюючи клінічні картини настільки класичні, як і різноманітні, часто пов’язуючи параліч або анестезію певних периферійних територій та параліч або анестезію шийно-лицевої території через пошкодження ядер черепно-мозкових нервів. Одним із найсерйозніших і, на щастя, цілком виняткових наслідків є ЛІС або «синдром замкненості» через обструкцію базилярного стовбура (велика задня артерія), що викликає параліч усього тіла, за винятком перших черепно-мозкових нервів і, отже, залишення пацієнту що рух очей для спілкування.

Лакунарні інфаркти

представляють 20% ударів. Вони пов’язані з непрохідністю перфоративних артерій (так їх називають, оскільки вони проникають безпосередньо в паренхіму основи мозку безпосередньо перед тим, як основні артерії розкриються в своїх кінцевих гілках): таким чином, вони безпосередньо забезпечують глибокі структури, які для більшості частина - це шляхи зв'язку, ядра ретрансляції або контрольні ядра до кори .
Обмежені за обсягом, це найменш серйозні інсульти як на життєвому рівні, так і після наслідків. Однак у людей похилого віку можна зустріти численні лакунарні інфаркти, які можуть призвести до більш серйозних наслідків та певних форм «псування». .

ЩО РОБИТИ, ЩОБ ЗНИЖИТИ СМЕРТНІСТЬ І СЕКВЕЛІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ?

Перший захід, очевидно, є профілактичним: атеросклероз є основною причиною ішемічних інсультів і сприяє гіперхолестеринемії, курінню, артеріальній гіпертензії та малорухливому способу життя, профілактика передбачає комплекс гігієнічних, дієтичних та лікарських заходів, якщо це необхідно.: Не забуваючи про балансування діабету, є підвищеною причиною атеросклерозу.

Для профілактики емболій найчастіше це встановлення ефективної антикоагуляції для обмеження утворення згустків.

Але після оголошення аварії зменшення смертності та наслідків передбачає якнайшвидший виклик до центру 15, щоб якомога швидше направити його до спеціалізованої служби (в основному до нервово-судинного відділення або ДООН), яка забезпечить:

  • діагностичне підтвердження за допомогою візуалізації (сканер та/або МРТ)
  • терапевтичне управління
  • етіологічна оцінка (причина інсульту).

Якщо МРТ є найефективнішим обстеженням, це може бути неможливим в екстремальних термінах: за цих умов сканер відрізняється простотою доступу, і перш за все дозволяє диференціальну діагностику з мозковими крововиливами, що є абсолютним протипоказанням до тромболізу.

Дійсно, окрім загальних заходів управління (які можуть вимагати реанімації в найсерйозніших випадках), основною метою є можливість тромболізувати (розчинити) обструктивний згусток якомога швидше .

Цей тромболізис обмежений низкою протипоказань, головним з яких є занадто довгий проміжок часу між першими ознаками інсульту та початком лікування: за оцінками, між ними не повинно пройти більше 4 годин 30 хвилин. Беручи до уваги час, необхідний для обстеження пацієнта, отримання лабораторних результатів та проведення візуалізації, чим швидше, тим краще, тим більше, що якість результатів "залежить від часу", а найкращі - за найкоротший час.
Чому ця затримка так важлива? ?
Це пов’язано з ризиком геморагічної трансформації церебрального інфаркту: насправді тромболіз, який руйнує згусток, має потужний антикоагулянтний ефект, який переважно буде надаватися тканинам у процесі деструкції (центр інфаркту) і тим більше в міру погіршення: за оцінками, цей ризик досягається через 4 години 30 хвилин: якщо лікування проводитиметься поза цим, то існує великий ризик трансформації ішемічного інсульту в геморагічний інсульт з ще більш серйозним прогнозом. Цей ризик не виключається нижче, але він набагато нижчий, і досвід показав, що співвідношення користь/ризик надзвичайно сприятливе відповідно до цих рамок.

Однак навіть коли вони приїжджають "вчасно", деякі пацієнти не зможуть скористатися лікуванням через інші протипоказання, що стосуються конкретних попередніх або медичних станів, що роблять його занадто небезпечним.

Нові методи, зокрема механічна тромбектомія (видалення згустків) ендоваскулярним шляхом, знаходяться в повній розробці в найбільш спеціалізованих УНП і дають вражаючі результати за певними показаннями (обструкція великих артерій та їх гілок). Це також дозволяє суттєво скоротити обмеження часу, що накладаються внутрішньовенним тромболізом (в принципі, не пізніше 6 годин після появи симптомів); однак у деяких випадках, дуже обраних методом візуалізації (МРТ), можна продовжити цей період до 24 годин (що дозволяє систематично не виключати ударів, для яких ми не знаємо точного часу початку, таких як ті, що виявлені в будильнику); цей незаперечний прогрес веде до реорганізації управління певними інсультами

Тільки статистично внутрішньовенний тромболізис, коли це можливо, збільшує шанси мати мінімальну втрату працездатності або взагалі відсутність інвалідності на 30% через 6 місяців після ішемічного інсульту.

ОСОБЛИВОСТІ ТІА (ПЕРЕХІДНІ ІШЕМІЧНІ АВАРІЇ)

* визначення: ТІА - тимчасовий неврологічний епізод, пов’язаний з ішемією головного мозку, який спонтанно розсмоктується менш ніж за годину і не залишає ідентифікованих слідів на візуалізації .

* опис: ми розрізняємо ймовірний ТІА та можливий ТІА

-Ймовірний TIA:
швидка установка, протягом декількох хвилин з наступних ознак:

  • втрата зору на одне око, мовні розлади, односторонні рухові або сенсорні порушення, що зачіпають обличчя або кінцівки, при ТІА переднього кровообігу.
  • двосторонні або нахиляються рухові або сенсорні розлади, що зачіпають обличчя або кінцівки; втрата зору поля зору гемі ​​при ТІА заднього кровообігу.
  • У будь-якому випадку, ці ознаки такі самі, як і у перевіреного інсульту !

-AIT можливий
коли поєднується більше одного з наступних ознак:

  • запаморочення,
  • подвійне бачення,
  • важка мова,
  • розлад ковтання,
  • втрата рівноваги,
  • краплинний напад без порушення свідомості.

Що робити при наявності цих ознак ?

Звичайно, ви можете зв’язатися зі своїм лікарем, щоб підтвердити ваші страхи за умови, що він буде негайно доступний: але якщо попередні ознаки виникли раптово, найкраще зателефонувати 15-му негайно: насправді ризик проходження перевіреного інсульту становить 5% протягом 48 годин після ТІА: 5% протягом 3 місяців (включаючи 20% летальних випадків та 60% інвалідів) і, крім того, вищезазначені ознаки можуть також відповідати новачкові інсульт.

A екстрена лікарняна консультація часто призначається регулятором центру 15: спочатку для перевірки попередньої діагностики ймовірного або можливого ТІА: і якщо це так, провести певну кількість біологічних досліджень та зображень, які направлять на одну з причин, які ТІА повністю поділяє з ішемічним інсультом. І останнє, але не менш важливе, те, що хтось вважає ТІА, може відповідати справжньому інсульту та виправдовувати екстрений тромболізис.

У разі підтвердженого ТІА будуть запропоновані профілактичні заходи, адаптовані до кожного випадку: вони можуть варіюватися від простого лікування агрегації тромбоцитів та гігієно-дієтичних рекомендацій до обговорення профілактичного хірургічного лікування дуже важкого стенозу сонної артерії. невідомо для пацієнта . див. профілактику інсульту).

Моніторинг ризику рецидиву у формі доведеного інсульту і, отже, адекватні профілактичні заходи повинні бути продовжені принаймні на 5 років, оскільки останні дослідження показують, що цей ризик не зменшується з часом, як було визнано до недавнього часу.

Дата останньої модифікації: 13 листопада 2019 р