Як слід годувати пацієнтів інтенсивної терапії?
М. Хассельманн, Ч. Куммерлен
Медичне відділення інтенсивної терапії, лікарня Hautepierre, проспект Мольєр, 67098, Страсбург, Цедекс, Франція
ОСНОВНІ ТОЧКИ
Періодичний стан харчування повинен визначатися за індексом Базбі, який дає оцінку поточного стану, і за глобальною суб'єктивною оцінкою Детського, яка надає інформацію про потенціал більш-менш швидкого відновлення їжі після операції.
У пацієнта, який зазнав нападу, преальбумін-трантиретин є хорошим прогностичним маркером.
Тільки пацієнти, які сильно недоїдають або не зможуть відновити достатню пероральну дієту протягом семи післяопераційних днів, повинні штучно харчуватися.
Споживання енергії, яке потрібно вводити, повинно визначатися за формулами Гарріса та Бенедикта, на які впливають корекційні коефіцієнти, враховуючи рівень агресії.
Необхідно зменшити споживання ліпідів, частка енергії вуглеводів та ліпідів повинна бути приблизно 70/30, без вуглеводів, що перевищують 5 мг кг -1 хв -1 .
Запас азоту в більшості випадків становить від 200 до 250 мг · кг -1 · д -1, що може досягати у дуже недоїдаючих пацієнтів 350 мг · кг -1 · д -1 .
При парентеральному харчуванні соєві емульсії займають переважне місце для забезпечення споживання ліпідів. Емульсії оливкової олії можуть представляти інтерес під час агресії завдяки своїй антипероксидаційній силі.
Добавки глютамінового дипептиду, безсумнівно, корисні пацієнтам, які страждають від агресії або тяжкого недоїдання.
Постачання мікроелементів та вітамінів має важливе значення під час парентерального харчування у пацієнтів із недостатнім харчуванням.
Ентеральному харчуванню слід віддавати перевагу у всіх випадках, коли це можливо, зокрема в післяопераційному періоді.
Здоровим людям потрібна їжа, щоб жити, маючи змогу справлятися з тривалими періодами голоду завдяки ефективним системам метаболічної адаптації. Але як бути з хворим? Відповіді поки не ясні. Якщо довгий час вважалося, що прийом їжі з високим рівнем енергії є запорукою прискореного загоєння, ми тепер знаємо, що ця догма частково помилкова. Можливо, під час агресії використання ендогенних резервів є обов’язковим, і існує певний опір харчуванню, про що, можливо, свідчить звичайна в цій ситуації анорексія. У цьому контексті, перш ніж згадувати сучасні рекомендації щодо штучного харчування, виникає два питання: чи слід годувати пацієнтів інтенсивної терапії, і якщо так, то які? ?
ПОВИНЕН ПИТАННЯ РАДІАЦІЙНИХ ХВОРИХ ?
ЯКІ ПАЦІЄНТИ ПОВИННІ ПОДЖИТИ ?
ПОЖИТЕЛЬНІ ПОТРЕБИ ХВОРИХ НА РЕАКЦІЮ
Вимоги до енергії
Витрати енергії у стані спокою (ПЕД) можуть бути оцінені з достатньою точністю за формулами Гарріса та Бенедикта, які враховують стать, вік, вагу та зріст обстежуваного [15]. У підданого нападу через гіперметаболізм значення ПЕД, які вони надають, нижчі від фактично виміряних значень, і пропонуються поправочні коефіцієнти [16] (Таблиця I). Вибір методу для визначення витрат енергії полягає в її вимірі непрямою калориметрією, яка проводиться біля ліжка. Ця дуже точна техніка досі не використовується широко через високу вартість необхідного обладнання. Це також вимагає від пацієнта стабільного стану. Різні фактори можуть збільшити енергетичні витрати на 10-20%: озноб, гіпертермія, парентеральне харчування, інфекції, катехоламіни. Інші, навпаки, мінімізують його: седація, знеболення, жарознижуючі засоби. На практиці рекомендоване споживання вуглеводно-ліпідної енергії у пацієнта, який зазнав нападу, становить від 21 до 26 ккал кг -1 д -1, і 30 ккал кг -1 д -1 при запланованій операції.
Розподіл енергетичних субстратів
У пацієнтів інтенсивної терапії перевагу надають вуглеводам, які повинні складати від 65 до 70% вуглеводно-ліпідних калорій, тобто від 15 до 18 ккал кг -1 д -1 або від 3,8 до 4,5 г кг -1 · д -1 глюкози. Оскільки максимальна окислювальна здатність глюкози становить 5 мг кг -1 хв -1, будь-який додатковий ввід не буде використовуватися для постачання енергії, а буде зберігатися у вигляді тригліцеридів за рахунок збільшення виробництва CO 2 .
Ліпіди забезпечуватимуть від 30 до 35% вуглеводно-ліпідної енергії, тобто від 6 до 8 ккал · кг -1 · д -1 або від 0,7 до 0,9 г · кг -1 · д -1 тригліцеридів [17]. З якісної точки зору, цінність надання одного тригліцериду, а не іншого, залишається предметом суперечок, які будуть розглянуті в главі про ліпідні емульсії для парентерального харчування (див. Нижче).
Потреби в білках
При штучному харчуванні енергію білка брати до уваги не слід, оскільки азот відіграє насамперед структурну роль, а не енергетичну. Під час гострої фази агресії гіперкатаболізм не контролюється харчуванням. Однак можливо і, мабуть, корисно зменшити його за допомогою відповідних кількісних та якісних надходжень азоту. Рекомендується вводити азоту від 0,20 до 0,25 г · кг -1 · д -1 суб'єкту, який раніше не харчувався раніше, вміст якого може бути збільшений до 0,35 г · кг - 1 · д -1 у разі попереднього недоїдання або дуже високий катаболізм [18].
Електроліти та мікроелементи
Електроліти слід регулювати відповідно до клінічного контексту та лабораторних даних, або додаючи кожен з них окремо, що залишає велику гнучкість, але яке піддає ризику бактеріального забруднення поживної суміші, або використовуючи готові до використання, але менш керовані електролітні суміші.
Таблиця I. Корекційні коефіцієнти для споживання енергії у спокої (ПЕР) як функція агресії, згідно з Франкенфілдом та ін. [16].
Формули Харріса та Бенедикта
Жінки: ПЕД = 655,10 + 9,56Р + 1,85Т - 4,68А
Чоловіки: DER = 66,47 + 13,75P + 5,00T - 6,76A