Як уникнути та лікувати повторні інфекції сечовивідних шляхів
Валенсік, Вінфрід; Бауер, Гарвіг З .; П'єхота, Гансйерген; Людвіг, Мартін; Вагенлехнер, Флоріан
Необхідно дотримуватися різних форм, причин та ситуацій особливого ризику, які вимагають спеціальних заходів для профілактики та лікування.
Хронічні рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (РГВІ) - визначаються як принаймні три епізоди на рік або два кожні шість місяців - являють собою дуже поширене захворювання з частотою від одного до п’яти відсотків у жінок. В першу чергу, спеціалізоване урологічне дослідження може виключити причини, що відновлюються, навіть якщо вони досить рідкісні. За відсутності коригуючих схильних факторів, ефект тривалої профілактики був добре задокументований (1–8).
Часто страждають молоді жінки та жінки в постменопаузі. Встановлені фактори ризику перед менопаузою включають статевий акт та використання сперміцидних контрацептивів. Факторами ризику в постменопаузі є нетримання сечі, залишкова сеча, утворення цистоцеле та позитивний анамнез ІМП перед менопаузою.
Як найбільш поширена бактеріальна інфекція, ІМП мають не тільки велике індивідуальне, але й соціально-економічне значення.
Третина всіх пацієнтів може стати вільною від інфекції за допомогою поведінкових рекомендацій щодо сечовипускання, статевої та статевої гігієни та за рахунок посилення діурезу, можливо у зв'язку із закисленням сечі (4, 5, 9).
Об'єм пиття: Якщо вплив кількості випитого на розвиток ІХВ незрозумілий, на думку експертів, слід звернути увагу на достатню, але не надто велику кількість пиття та сечі (приблизно 1,5 л/добу), щоб уникнути речовин у сечі, які стримують ріст бактерій як білок Тамм-Хорсфолла або кателіцидин, які не слід розводити (огляд 6, 7, 8, 10).
Харчування: Регулярне вживання фруктових соків, особливо з ягід, а також молочних продуктів, ферментованих пробіотичними бактеріями, знижує рівень ІРВ. Досі не повідомлялося про ефект зниження коефіцієнта ІХВ для дієтичних добавок (огляд у 6–8).
Вплив споживання фруктів, овочів, жиру або м'яса на показник ІМП досі систематично не досліджували (5).
Ожиріння з ІМТ більше 30 збільшує ризик ІМП у 2,5–5 разів (11).
Статевий акт: коефіцієнт ІМП корелює зі швидкістю статевих контактів із збільшенням до 60 разів. (Тимчасове) сексуальне утримання може знизити рівень ІМП (розглянуто в 4–7, 12–14).
Контрацептивні методи: використання інтравагінальних яйцеклітин або діафрагм, покритих сперміцидами (ноноксинол-9) або презервативами та внутрішньоматковою внутрішньоматковою спіраллю, збільшує ризик ІМП у 2-14 разів (огляд 5, 6, 8, 13).
Оральні контрацептиви призвели до суперечливих результатів (огляд у 5, 6, 13).
Спорожнення сечового міхура та коїтусу: Незважаючи на суперечливі літератури, спорожнення сечового міхура після коїтусу має сенс (6, 13, 15).
Переохолодження: Через два-три дні після цілеспрямованого охолодження ніг у відкритому контрольованому дослідженні у жінок з ІРХВ спостерігались циститні симптоми (16). Тому слід уникати застуди, плавання без застуди не призводить до симптомів ІМП.
Гігієнічна поведінка: Надмірна інтимна гігієна пошкоджує місцеве захисне середовище (лактобактерії, антимікробні пептиди) (огляд на 6).
Такі гігієнічні заходи, як миття рук перед відвідуванням туалету, техніка протирання спереду назад після дефекації, відсутність інтимних спреїв або ополіскувачів для біде, ванни без добавок для ванни, лише бавовняна білизна та чищення статевих органів до/після статевого акту призвели до суперечливих результатів (13.15).
У дослідженнях на випадок контролю тип гігієни менструації або колготок, гігієна партнера або їзда на велосипеді не впливали на показники ІРВ (6, 13).
У групах плацебо різних досліджень тривалої профілактики (ЛП) 14–40 відсотків пацієнтів залишались без рецидивів після конкретних рекомендацій (4, 5). Лише консультування зменшило рівень захворюваності на ІМП з 9,8 до 1,6 відсотка у китайському дослідженні (4).
Порушення зберігання та спорожнення сечового міхура: Взаємозв’язок між ІХВ та нетриманням сечі незрозумілий (6, 13, 14).
У дослідженнях для дорослих частота сечовипускання або звичне придушення сечовипускання не впливали на частоту ІМП. Незважаючи на це, можна давати рекомендацію частіше та спокійніше мочитися, оскільки підгрупа пацієнтів може отримати від цього користь, і ці заходи можуть зменшити рівень ІРВ у дітей до 83 відсотків.
Збільшення залишкової сечі збільшує швидкість ІРВ в постменопаузі (6, 12, 13).
Везикоуретероренальний рефлюкс: після успішної терапії рефлюксу частота рецидивів пієлонефриту зменшується, частота міхурових інфекцій часто залишається незмінною (4).
Профілактика антибіотиками вважається найефективнішим та найкращим методом на сьогоднішній день для уникнення рецидивів ІМП (1, 17–19). Рекомендація рекомендує нітрофурантоїн, триметоприм, котримоксазол та фосфоміцин-трометамол, а також, де це доцільно, цефалексин та фторхінолони (таблиця) .
Тривала терапія низькими дозами протягом трьох-шести місяців, одноразова посткоитальная доза або самотерапія, ініційована пацієнтом, можуть зменшити ІРВ до 95 відсотків (2, 4–6, 8, 20, 21). Половина проривних інфекцій спричинена невідповідністю або стійкими патогенами (4).
Цефалоспорини або фторхінолони слід застосовувати лише у виняткових випадках через ризик підвищення стійкості як побічну шкоду.
Побічні ефекти, підвищення стійкості та часто незмінна частота ІМП після закінчення антибіотикотерапії призводять до критичної переоцінки антибіотикопрофілактики та інтенсивного пошуку альтернатив (4).
Хімічна речовина: солі метенаміну, які виділяють формалін у сечовому міхурі, у Німеччині не продаються після того, як огляд Кокрана не отримав позитивної оцінки (4–6).
Рослинні: Велика кількість рослинних продуктів з різним складом та неясною ефективною концентрацією ускладнює проведення достовірних досліджень та порівняння даних.
Листя червоного винограду з коренем кульбаби (20) (після місячного профілактичного лікування протягом одного року відсутність рецидивів ІМП, плацебо 23 відсотки) та настурція з хроном (22) (0,43 ІМП протягом трьох місяців, плацебо 0,77 ІМТ) знизили рівень ІМП.
Препарат, виготовлений із столітника, любистку та розмарину, також дав початкові позитивні результати, які мають бути підтверджені в контрольованих дослідженнях (23).
Подальші фітотерапевтичні засоби ще не випробувані в контрольованих дослідженнях щодо ефективності ЛП ІХЗ.
Листя винограду нори (пошкодження печінки, дегенерація жовтої плями), сандал та ягоди ялівцю (пошкодження нирок) можуть призвести до серйозних побічних ефектів при тривалому застосуванні (5, 6).
Підкислення сечі: Дані щодо закислення сечі при ІХВ (наприклад, з L-метіоніном 3 0,5–1,0 г/добу, вітаміном С 3 1 г/д) суперечливі. Протипоказаннями є, зокрема, ниркова недостатність, гіперурикемія, метаболічний ацидоз, печінкова недостатність, сечокислотні або цистинові камені та гомоцистеїнурія (1, 5, 6). Багато антибіотиків працюють краще у слабокислому середовищі (рН 5,5–7) (6).
Імунотерапія та вакцини
Ефективних вакцин проти "адгезійних засобів" (фімбрій) бактерій ще не існує (6, 24). Доступні лише повідомлення про випадки вакцин, виготовлених індивідуально з уропатогенних патогенів.
Загальна стимуляція імунітету за допомогою рослинного раціону, регулярні спортивні заходи та психосоціальні заходи, такі як підтримка соціальних контактів та досягнення позитивного ставлення до життя, також рекомендуються без наукового підтвердження.
Компоненти клітинної стінки бактерій (OM 89, Uro-Vaxom ®): Два мета-аналізи з п’ятьма подвійними сліпими, плацебо-контрольованими дослідженнями з однаковим дизайном для Uro-Vaxom ® (OM 89) (капсула з фракціями клітинної стінки 6 мг від 18 уропатогенних штамів E. coli/г) при ІРВ підтвердили ефективність (24, 25). Протягом шести-дванадцяти місяців спостерігалося середнє зниження частоти рецидивів на 39 відсотків порівняно з плацебо. Тривалість лікування проривних інфекцій була скорочена, а рівень зараження після закінчення дослідження порівняно з плацебо зменшений (24–26). У дівчаток з ІХВ Uro-Vaxom ® еквівалентний нітрофурантоїну (27). Помірні побічні ефекти (переважно запаморочення або шкірні реакції) в цілому були рідкістю.
Профілактику вже можна розпочинати під час гострої терапії і не слід переривати її у разі прориву інфекції. Через сім-дев'ять місяців, якщо рецидив повторюється, його можна посилити протягом десяти днів за раз і повторити, якщо необхідно, через тримісячний інтервал без терапії. Uro-Vaxom ® рекомендується в керівництві EAU для LP від rHWI (1).
StroVac ®: StroVac ® (Perison ®) - це вакцина, яка містить 10 9 інактивованих патогенів із загальної кількості десяти штамів із п’яти уропатогенних видів. Йому дають три рази з інтервалом в один-два тижні i.m. вводиться в плечі. Бустерну вакцинацію можна зробити через рік. Можливе паралельне застосування гострої терапії.
У кількох контрольованих дослідженнях рівень проникнення інфекції зменшувався при терапії порівняно з плацебо на 26–93 відсотки. Частота побічних ефектів становила 28–47 відсотків (переважно місцеве подразнення або імунні реакції) (огляд: 4, 6). StroVac ® рекомендовано в керівництві EAU для LP від rHWI (20).
Імунна стимуляція за допомогою вагінальної або шкірної терапії: У деяких, в деяких випадках контрольованих дослідженнях, інтравагінальне застосування вбитих бактерій (в даний час комерційних препаратів немає) (24), голковколювання (28, 29) або стаціонарна реабілітація (огляд у 6) були успішними для зменшення коефіцієнт рецидивів у rHWI.
Зміни мікробіому кишечника
Пероральний прийом пробіотиків та пребіотиків: пероральний прийом лактобактерій (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) рекомендований у керівництві ЄАУ щодо ЛП ІРЗ (огляд 1, 6, 30–32). Порівняння між пероральним введенням цих пробіотиків та сульфаніламідів не могло довести еквівалентність цих двох терапевтичних стратегій, але низька перевага сульфаніламідної профілактики компенсується нижчим профілем побічних ефектів пробіотиків (17).
Зміни мікробіому у піхві та уретрі: до інфекції сечового міхура збудники хвороб часто осідають у піхві вестибулу або промежині, не викликаючи симптомів.
Цьому сприяють підвищені значення рН зі зменшенням лактобактерій у піхві, особливо в постменопаузі (4, 33).
Заміна гормонів: Згідно з кількома контрольованими дослідженнями, місцеве заміщення естріолу (0,5 мг/добу) є найкращим препаратом для зменшення швидкості ІМП в менопаузі та для лікування атрофії піхви (значення рН піхви> 4,5). Відповідні побічні ефекти виникають рідко. Скандинавські дослідження не показують ні підвищеного ризику раку молочної залози (32, 34), ні його докторської ступеня (35). Однак, якщо є гінекологічні пухлини, слід звернутися до лікуючого гінеколога. Тривалість лікування (спочатку два тижні, потім з перервами), використання в пременопаузі та порівняння або комбінація з антибіотиком ЛП ще не були належним чином задокументовані (4, 6, 33, 36–39).
Зниження прилипання бактерій
Види вакциній: Сік видів вакцинії (журавлина та звичайна журавлина) знижує здатність E. coli зв’язуватися з фімбріями на уротеліальній клітині in vitro через вміст проантоціанідинів (журавлини) та фруктози (6, 40–42). Після перших позитивних результатів поточний аналіз Кокрана, що включає більш масштабні дослідження, вже не міг знайти жодної переваги для журавлинного соку. Заява на планшетах незрозуміла. Раніше рекомендовану дозу 36 мг проантоціанідину A/d, можливо, доведеться збільшити (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Дані для порівняння з антибіотиком ЛП суперечливі (7, 18).
Манноза: У трирукому, перспективному, контрольованому, відкритому дослідженні порівняно з плацебо частота ІМП може бути статистично суттєво знижена на 2 г D-маннози на добу. Не було значної різниці порівняно з антимікробним ЛП з нітрофурантоїном (46).
Інтравагінальні пробіотики (лактобактерії): Інтравагінальні лактобактерії (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) один або два рази на тиждень суттєво знижували частоту рецидивів ІМП (оглянуто в 1, 19, 31, 47-49).
Внутрішньоміхурова профілактика: Внутрішньоміхурову профілактику дезінфікуючими засобами, антибіотиками або заселення непатогенних мікробів слід уникати при неускладненому ІРВ (огляд у [31, 50]). На відміну від цього, є перші позитивні результати внутрішньоміхурової профілактики речовинами, що відновлюють глюкозаміноглікановий шар, такими як гіалуронова кислота та хондроїтин сульфат, як окремо, так і в комбінації (35, 51). ▄
Прив.-доз. Лікар. мед. Вінфрід Валенсіек
Клініка спеціаліста з урології, клініка Курпарк, Бад-Наухайм
Професор доктор Лікар. мед. хабіл. Гарвіг В. Бауер
Урологічна практика, LMU Мюнхен
Професор доктор мед. Hansjьrgen Piechota
Клініка урології, дитячої урології та урологічної онкології, Менден
Лікар. мед. Мартін Людвіг
Урологічна практика Марбург
Професор доктор мед. Флоріан Вагенлехнер
Клініка та поліклініка з урології, дитячої урології та андрології, Гіссен
Конфлікт інтересів:
Вінфрід Валенсіек отримував гонорари за консультаційні послуги від компаній Bionorica та Repha; Плата за публікації для компанії Infectopharm та плата за лекції від компанії Strathmann.