Як вирішальне
Згідно з недавнім метаналізом, гіполіпідемічні засоби, які знижують ЛПНЩ через печінку, здається, найкраще працюють у серцево-судинній профілактиці - і це стосується не лише статинів.
Опубліковано Веронікою Шлімперт: 18 жовтня 2016 р., 5:45 ранку
Згідно з нещодавно оновленими рекомендаціями ESC, терапію статинами слід починати спочатку, якщо рівень ЛПНЩ підвищений.
БОСТОН. Спосіб зниження концентрації холестерину ЛПНЩ у сироватці крові, очевидно, є визначальним для ступеня зниження ризику, як виявляється нинішнім мета-аналізом (JAMA 2016; 12: 1289-1297).
Відповідно, гіполіпідемічні засоби, які елімінують холестерин ЛПНЩ (ХС ЛПНЩ) через печінку, досягли подібного зниження серцево-судинних подій, тоді як речовини з іншим механізмом зниження ЛПНЩ були пов’язані зі значно меншим зниженням ризику.
Для цього аналізу вчені під керівництвом Майкла Сільвермана з Бостона оцінили 49 рандомізованих клінічних досліджень дев'яти різних втручань, що знижують рівень холестерину, із загальною кількістю 300 000 пацієнтів. В усіх дослідженнях абсолютна концентрація ХС ЛПНЩ досягала кореляції з п'ятирічним рівнем серйозних серцевих подій (зниження рівня на 1,5 та 4,6 відсотка на 1 ммоль/л зниження ХС ЛПНЩ у первинному та Вторинна профілактика).
Бажано через печінку
Кожні 1 ммоль/л (38,7 мг/дл) зниження рівня ЛПНЩ, досягнуте статинами, асоціювалося з 23-процентним зменшенням основних серцево-судинних подій, включаючи інфаркт міокарда та смерть від серцево-судинних причин.
Як відомо, статини спричиняють підвищену експресію рецепторів LDL-C на клітинній поверхні гепатоцитів, інгібуючи HMG-CoA-редуктазу і тим самим знижуючи рівень холестерину LDL у сироватці крові.
Порівнянний ефект із зниженням ризику на 25 відсотків на кожні 1 ммоль зниження рівня ЛПНЩ був досягнутий за допомогою дієти, шунтування клубової кишки, іонообмінників, що зв’язують жовчні кислоти, та езетимібу - також терапії, яка спричиняє збільшення рівня рецепторів ЛПНЩ у печінці.
Натомість зниження ризику, досягнуте нікотиновою кислотою, фібратами або інгібіторами CETP, було значно нижчим; ці гіполіпідемічні засоби не знижують рівень холестерину переважно через печінку. На кожні 1 ммоль/л холестерину ЛПНЩ, які знижували нікотиновою кислотою, ризик зменшувався на 6 відсотків. На основі досягнутого зниження рівня ЛПНЩ, згідно з оцінкою, відносне зниження ризику насправді мало бути вищим (оцінений відносний ризик, RR: 0,91). Лікування фібратами призвело до відносного зниження на 12 відсотків, що перевищило очікування (прогнозований показник ризику: 0,94).
Інгібітори CETP поки що без користі
Для інгібіторів білка переносу ефіру холестерину (CETP) не може бути виявлено значного впливу на частоту серцево-судинних подій (RR: 1,01). Виходячи з досягнутого зниження рівня ЛПНЩ, насправді можна було б очікувати зниження ризику на 10 відсотків. Представники цього класу речовин, такі як торцетрапіб, далцетрапіб та евацетрапіб, розчарувались у всіх клінічних дослідженнях кінцевих точок на сьогоднішній день.
На думку авторів дослідження, цей нейтральний результат дає зрозуміти, що зниження рівня ЛПНЩ речовинами, які в основному не впливають на збільшення рецепторів ЛПНЩ-С в гепатоцитах, не обов'язково призводить до клінічної користі. Можливо також, що позитивні ефекти нівелюються небажаними ефектами цих речовин.
З іншого боку, ці дані дають зрозуміти, що речовини, які, подібні до статинів, досягають зниження рівня ЛПНЩ через печінку, можуть представляти додатковий варіант зниження рівня ліпідів та, можливо, досягти подібних ефектів. Це міркування підтверджується спостереженнями генетичних аналізів, згідно з якими генні варіанти, пов'язані зі збільшеною кількістю рецепторів LDL-C, пов'язані з меншим ризиком ІХС, наприклад варіант втрати функції транспортера холестерину "Niemann-Pick С1-подібний білок 1 ", мішень езетимібу.
Статини - це терапія першого ряду
Згідно з нещодавно оновленими рекомендаціями ESC щодо терапії дисліпідемії, терапію статином спочатку слід розпочати у пацієнтів із підвищеним вмістом ЛПНЩ. Тільки якщо цільовий показник ЛПНЩ не досягнутий з найвищою допустимою дозою статину, слід розглядати комбінацію з інгібітором всмоктування холестерину езетимібом.
Якщо ця комбінована терапія не може також знизити рівень ЛПНЩ в достатній мірі, можна розглянути інгібітори PCSK-9, які були включені до керівних принципів вперше. Завдяки посиленому переробленню, цей клас речовин також призводить до збільшення рецепторів LDL-C в клітинах печінки.
Оскільки великі дослідження кінцевих точок ще не завершені, інгібітори PCSK-9 досліджувались окремо в мета-аналізі. У двох дослідженнях ризик серйозних серцевих подій був знижений на відносний 51 відсоток. Залишається з’ясувати, чи буде це зниження ризику підтверджено у великих дослідженнях кінцевих точок.