Яке місце для самовимірювання глікемії у лікуванні діабету 2 типу Огляд
резюме
У літературі існують постійні суперечки щодо корисності самостійного вимірювання рівня глюкози в крові (АМГ) хворими на цукровий діабет типу 2. Результати досліджень не пропонують дійсно корисних орієнтирів для орієнтації щодо місця АМГ у спостереження за пацієнтом, оскільки вони плутають АМГ з лікуванням, вплив якого на контроль глікемії слід ізолювати. Однак AMG не має власного ефекту і лише набуває значення як невід’ємний компонент розробленої стратегії навчання, коригування методів лікування та моніторингу пацієнтів. Щоб бути актуальною, ця стратегія не може бути запропонована вихователями в односторонньому порядку з їх точки зору на діабет. Він повинен розроблятися та коригуватися індивідуально як частина подальшого спостереження на основі рефлексії, яку поділяють пацієнт та вихователь.
Вступ
Роль та корисність самоконтролю рівня цукру в крові (АМГ) у пацієнтів із діабетом 2 типу залишаються суперечливими. Нові дослідження продовжують публікуватися на цю тему рік за роком, після чого проводяться систематичні огляди та мета-аналізи. Незважаючи на це, рекомендації 1,2 щодо АМГ при діабеті 2 типу навряд чи виходять за рамки загальних міркувань, зосереджених на даних про вплив АМГ, і пропонують декілька орієнтирів для конкретних вказівок при спостереженні за окремими пацієнтами. На основі результатів публікацій, що стосуються AMG, та інтерпретації їх авторів, ця стаття пропонує зосередити увагу на питанні, на яких підставах лікар зможе покластися, щоб знайти зі своїм пацієнтом, яке місце віддати AMG при моніторингу діабет. Дві клінічні віньєтки послужать відправною точкою.
Клінічні віньєтки
1. 63-річний пацієнт, який протягом десяти років відомий діабетом 2 типу як частина метаболічного синдрому (діабет, гіпертонія, дисліпідемія, абдомінальне ожиріння). Вона вперше консультується з вами після переїзду. Лікування проти діабету поєднує метформін та піоглітазон. Питання самоконтролю досі ніколи не обговорювалося, каже вона. Нинішній гликированний гемоглобін становить 7,8%, порівняно з 6 місяцями раніше, він становив 7,2%. Перш ніж вирішити посилити фармакологічне лікування, пацієнтка, яка нещодавно була дуже малорухливою, бажає докласти більше зусиль до свого способу життя.
2. Варіант, в якому та сама пацієнтка виходить із режиму максимального прийому всередину (метформін, гліклазид МР, піоглітазон), що відображається стійкістю значень глікованого гемоглобіну понад 8% під час останніх перевірок. Ви погоджуєтесь з нею перейти на комбінацію базального інсуліну та пероральних антидіабетиків.
Запитання для роздумів стосовно двох віньєток
Чи вказана практика проведення АМГ пацієнтом ?
Якщо так, то які аргументи підтверджують підхід ?
Які функції виконує АМГ у лікуванні діабету ?
Якщо ні, то з яких аргументів можна думати, що практика AMG була б марною, навіть шкідливою? ?
Що говорить література?
Аналіз результатів досліджень автоматизованого моніторингу глікемії (АМГ) при цукровому діабеті 2 типу, як пропонується в літературі: деякі інгредієнти сприяють стійкій і стерильній суперечці
Що саме являє собою самоконтроль рівня цукру в крові ?
Що говорять пацієнти ?
Висновки та наслідки для практики
«Що ви думаєте про ці результати? ? "
"Що ти очікував? "
“Як ми могли пояснити ці результати? "
"Чи є інші можливі пояснення? "
"Як ви почувались у той час (наприклад: боротьба з високим рівнем цукру в крові)? А з оглядом? "
"Що ти від цього забрав? З якими результатами? "
“В основному, яка, на вашу думку, мета цього контролю рівня цукру в крові? "
"Чи підходить вам такий спосіб контролю рівня цукру в крові?" "
“Коли насправді важливо контролювати рівень цукру в крові? Коли ви можете спокійно обійтися без цього? "
Переформулювання коментарів пацієнта тут набуває повного змісту, оскільки дозволяє як прояснити свої ідеї, так і задуматися, і продемонструвати визнання своєї точки зору в умовах емпатичного слухання. Залежно від особливостей особистості, життєвого шляху, культурного походження та стилів навчання, що сильно відрізняються від одного пацієнта до іншого, але також від розвитку самих терапевтичних відносин, динаміка такого діалогу може бути дуже різною. Для деяких пацієнтів такий тип стосунків з лікарем зовсім не природний для початку. Хоча ступінь заохочення може значно відрізнятися, дуже мало пацієнтів мають що сказати про ці аспекти, які рано чи пізно втручаються в основу їхнього особистого досвіду. Що стосується лікаря, відсутність доступного часу та відповідної підготовки часто називають перешкодою для такого типу підходу, що вимагає як розробки пропозиції про навчання, так і умов для доцільності цієї діяльності в клінічній практиці.
Щодо двох клінічних віньєток на початку, тому немає стандартної відповіді, яку можна апріорі дати щодо показників та функцій АМГ. Загалом, можна вважати, що при введенні інсуліну АМГ виправдано для індивідуального коригування дози, яке можна зробити лише після спостережуваного глікемічного ефекту. З іншого боку, АМГ є необхідним інструментом для виявлення гіпоглікемії та оцінки коригувальних та профілактичних заходів, адаптованих під час будь-якого лікування, яке потенційно загрожує гіпоглікемією (пероральне лікування або інсулін). І навпаки, відсутність лікування, що включає ризик гіпоглікемії, не є підставою вважати АМГ зайвим у випадку з віньєткою 1. Функції та значення, що надаються АМГ, - це питання, які слід вирішувати на індивідуальній основі, у довгостроковій перспективі діалог між пацієнтом та його лікарем. Відповідні відповіді з’являться з їх спільних роздумів, спрямованих на пошук засобів, що дозволяють пацієнту розвивати свою здатність жити якомога краще із діабетом.
Практичні наслідки
> Через свою увагу на глікемічному контролі, дослідження, що стосуються самостійного вимірювання глікемії (АМГ), не дають жодних рішучих аргументів на користь або проти його практики у хворих на цукровий діабет 2 типу, а також еталонів, необхідних для його реалізації.
> AMG може мати значення лише як елемент, інтегрований в індивідуальну стратегію навчання та моніторингу пацієнта
> Пацієнт відповідає за щоденне лікування діабету. Тому будь-який процес, що включає АМГ, повинен здійснюватися шляхом активної роботи над зв'язками з його проблемами та розумінням діабету.
> Це також стосується випадків, коли функція АМГ здається очевидною, наприклад, в контексті коригування доз інсуліну або управління гіпоглікемією
> Дослідження перспективи зацікавлених пацієнтів показує, наскільки протистояння коливанням цукру в крові може бути джерелом стресу, якщо ми не піклуємося про узгодження мети процесу та очікуваних результатів
Бібліографія
Анотація
У літературі існує стійка суперечка щодо ролі та корисності самоконтролю глюкози в крові (СМГГ) при цукровому діабеті 2 типу. Результати дослідження в цій галузі не дають дійсно корисних підказок щодо інтеграції SMBG у подальші спостереження за окремим пацієнтом, оскільки вони базуються на хибному уявленні SMBG. Це вивчається так, ніби це медикаментозне лікування, вплив якого на контроль глікемії має бути ізольованим. Однак SMBG не має такого внутрішнього ефекту. Вона досягає своєї мети лише як невід’ємний компонент всебічної та структурованої освітньої стратегії. Щоб бути доречною, ця стратегія не може базуватися на погляді медичних працівників лише на діабет. Це, швидше, має бути адаптоване до потреб конкретного пацієнта шляхом постійного процесу спільних роздумів з ним.