Ятрогенне недоїдання Хірургічні наслідки - ppt завантажити
Ятрогенне недоїдання Хірургічні наслідки [email protected] Я розпочну цю презентацію коротким нагадуванням про фізіологію
Вступ Прогноз хірургічної операції на травлення покращився Виявлення важливості харчових наслідків цієї операції для довгострокової якості життя пацієнтів. Ці довго нехтувані харчові наслідки все ще занадто часто вважаються неминучими. Цілі Описати харчові наслідки "радикальних" хірургічне втручання, що підкреслює значення «консервативної» хірургічної операції. Однак це занепокоєння повинно виникнути, як тільки обрана хірургічна процедура, щоб з інтраопераційною смертністю та рівним виживанням обмежити харчові наслідки. Презентація буде обмежена процедурами, включаючи резекцію травного тракту
Недоїдання Основні труднощі Розрізнення харчових наслідків після хірургічного акту від інших факторів, які їх посилять Причинна патологія Хірургічний акт Недоїдання Періопераційне недоїдання Ранні післяопераційні ускладнення Прогресуючий перебіг патології Ад'ювантні методи лікування
Діагностика важкого недоїдання Втрата ваги Важливість і швидкість встановлення ІМТ Висота та вага виміряні ≥ 5% за 1 місяць ≥ 10% за 6 місяців Біологія Альбумін (транстиретин) 30% Menegoz et al. Eur. J. Cancer Попередня 1997; 6: 442-66 і друга причина розвитку раку у всьому світі Jahne et al. Гепатогастроентерологія 2001; 48: 1222-8
Гастректомія Тотальна резекція шлунка + ваготомія + Roux en Y езоеюнальний (захищає від лужного рефлюксу) Шлунково-кишковий (Roux en Y) Суммарний або частковий шлунковий зонд Гастро-дванадцятипала кишка (Billroth I) Гастроеюенальний (Billroth II) Тип гастректомії * Всього з ваготомія тулуба (рак) (червоний Y замінив проміжку кишечника між D2 і стравоходом * Сумма (дистальний рак, зберігає 25% шлунка) Частковий (антиректомія при виразці): зберігає функцію резервуара RQ: Вагус уповільнює спорожнення рідини (релаксант на очному дні) та прискорює спорожнення твердих речовин (стимулює рухові навички антродуоденальної кишки). Ваготомія сприяє синдрому думпінда. Після гастректомії симптоми залежать від типу анастомозу та від того, чи проводили його ваготомію.
Вплив типу втручання на спорожнення шлунка
Індукований травний дискомфорт сприяє анорексії Гастректомія Функціональні розлади, пов’язані з резекцією шлунка Синдром малого шлунка Синдром аферентної петлі Синдром демпінгу (поширеність від 15 до 50%, включаючи тяжкість 5%) навички Індукований травний дискомфорт сприяє анорексії. Функціональні розлади, пов'язані з ваготомією. Скидання, що сприяє ваготомії тулуба: переповненість після їжі, спазми в животі, нудота і блювота, владна діарея, пітливість, втома. Сандром аферентної петлі (біль і жовчна блювота від спорожнення) тверді речовини Діарея
Гастректомія та анорексія Роль греліну, що виробляється шлунком * під час їжі * після шлункового шунтування Після шлунково-кишкового тракту грелін може сприяти ingesta Cummings et al. NEJM 2002; 346: 1623-9
Гастректомія та стеаторея Стеаторея після ГТ 30 ккал/кг/день 4 ½ роки після ГТ 15% втрати ваги (n = 20) Втрата ваги майже обов’язкова після повної гастректомії Беа та ін. World J Surg 1998; 22: 254-61
Часткова оцінка шлунково-кишкового тракту 60 пацієнтів, резекціонованих шлунком 10 років тому (5-20 років) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174: 431-8
26 GT проти субтотальної гастректомії Проміжок 21 г, який зберігає 25% шлунка (рак), ЯЖ, оперативна смертність (?) І віддалене виживання # р на 10%, в контексті демпінгового синдрому та діареї зі стеатореєю * Часто завершується холецистектомією ( ризик літіазу при застої) Ваготомія (ризик виразкової хвороби на порожній кишці) Ця операція піддає всім ускладненням, описаним при частковій резекції шлунка
Екзокринна підшлункова залоза Механізми екзокринної недостатності підшлункової залози після CPD * Функціональна (див. Вище) Гастректомія Ваготомія Дуоденектомія PIE післяопераційно, якщо вона існувала до операції (хронічний панкреатит) * Органічна резекція підшлункової залози Стеноз підшлунково-шлунково-кишкового анастомозу не доповнює фермент доповнення стеаторея, але дозволяє стабілізувати вагу Еволюція екзокринної функції підшлункової залози після CPD * константа протягом 3 місяців після CPP через обструктивний набряк Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988; 166: 200-5 * Через 3 роки стеаторея (> 6 г/добу) майже постійна і симптоматична в 60% випадків Lemaire et al. Br J Surg 2000; 87: 434-8
Ендокринна підшлункова залоза Часте вживання інсуліну в безпосередній період після CPP 3% діабету з’явилося після раку CPD у пацієнтів, які живуть старше 1 року Andersen et al. J Am Coll Surg 1994; 179: 545-52 При хронічному панкреатиті * 35% шансів на цукровий діабет через 5 років після ІХС * Порівняно з природним перебігом захворювання (без операції) Malka et al. Гастроентерологія 2000; 119: 1324-32 Малка, Поширеність цукрового діабету в хірургічній групі загалом не зростала, але була вищою через 5 років після дистальної панкреатектомії (57% +/- 8%), ніж після панкреатикодуоденектомії (36% +/- 18 %), дренаж підшлункової залози (36% +/- 13%), або кістозний, жовчний або травний дренаж (24% +/- 7%) (Р = 0, 005), без різниці в останніх. Дренування підшлункової залози не запобігло появі цукрового діабету.
ХПН з пілоричним збереженням * Порівнянне 3-річне виживання * довгострокової втрати ваги Рак голови або периампулярного відділу Yamaguchi et al. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1479-85 Klinkenbijl et al. Ann Surg 1992; 216: 142-5 44 DPC 47 DPC-CP p 500) У житті існує не тільки DPC, але і DCPD! Інтерес до хронічного панкреатиту Бегер та ін. Ann Surg 1999; 230: 512-23
PCPD Хронічний панкреатит: 38 PCPD vs. 32 DPC * якість життя * післяопераційний ІМТ: PCPD> DPC (p 100 см): пул жовчних кислот, Ø міцелярної солюбілізації, отже, порушення живлення ліпідів Порушення ентерогепатичного циклу жовчних кислот
Ентеректомія Кишкова адаптація протягом 2 років після втручання * Сприяє внутрішньосвітлевому харчуванню (компенсаційне переїдання) * Сприяє підтримці задовільного харчового стану Messing et al. Гастроентерологія 99 Кишкова недостатність (синдром короткої кишки 600 мл/добу) Харчування - Фракціоноване + + - Заохочує компенсаторне переїдання (не всмоктується ле%) - Рекомендована МСТ та інтерес до ліпідів (низьке осмотичне навантаження) - Рекомендовані тверді молочні продукти (! Молоко та непереносимість лактози!) Харчування Заохочуйте висококалорійну та білкову дієту Напої - солодкі та солоні типу ВООЗ + + + - Тільки солоне (Віші) + + - Тільки солодке (або молоко) 500 мл/добу - уникайте рясних напоїв під час їжа Напої Не використовуйте звичайну воду, яка витрачає та втрачає воду та натрій
Інтерес до розчинів для регідратації - Кокс поганий (відсутність солі та занадто висока осмолярність) - Немає переваги полімерів глікози/глюкози - Осмолярність розчинів, порівнянна з плазмою (290 мОсм/л) - Рухи води слідують за активним транспортом іонів (головним чином натрію ) та поживні речовини (головним чином глюкоза, ольгопептиди та АА. Прибуток від співтранспорту натрію/глюкози. Осмолярність розчинів, порівнянна з плазмою
Доповнення інших втрат електролітів Рефрактерна гіпокаліємія * внутрішньоклітинного пулу K 25%, гіпомагніємією * lea витікання сечі K, якщо ентеростомія менше 50 см від Трейца, гіперальдостеронізмом після виснаження гідроксиду натрію Рефрактерна гіпокальціємія * Вітамін D * гіпомагніємією Чутливий до добавок магнію + 1--OH-D2 з внутрішньоклітинного пулу K 25%, за допомогою гіпомагніємії - збільшення втрат K, якщо ентеростомія менше 50 см від гіперальдостеронізму Трейца при виснаженні гідро-натрію з метаболічним алкалозом та витоком K сечі Пост-ентеростомічна гіпомагніємія Перевага добавок магнію ! Проносний ефект пероральних солей магнію !
Контролювати секрецію шлункової кислоти Гіпергастрінемія під час ентеректомії * Максимум у післяопераційному періоді, потім регресивний * Потік рідини та електролітів та втрати * Перевага аналізу гастринемії при введенні (до ІПП) ІПП секреція шлункової кислоти та кишкового потоку Nightingale et al. Алімент Фармакол Терап 91 Дозування ІПП 3 або 4 у разі великої ентеректомії
Місце октреотиду Антисекреторний ефект октреотиду (200-300 мкг/добу) * шлунковий пептидергічний секрет (гастрин та ін.) * екзокринні секрети (шлунок, підшлункова залоза, кишечник, жовч) * моторика шлунково-кишкового тракту-кишковий та жовчний жовтий октреотид 30 % швидкості потоку ентеростомії Леман та співавт. Europ J Gastroenterol Hepatol 93 Але терапевтична втеча з часом І кишкова антитрофічна дія ( адаптація) O ’Keefe et al. Гастроентерологія 94
Використання транзитних "уповільнювачів" на 25-30% зменшення потоку клубової кишки у хворих з ілеостомією Tytgat al. Br Med J 75 Змінна дія у випадку короткої кишки Лоперамід Фосфат кодеїну - Імодіум та Арестал містять лактозу (перорально - Довжина кишки, що залишається 2 л/добу, та негативний водно-натрієвий баланс, який може перевищувати 25 г NaCl/д A цитрулінемія 15% дефіциту В12 у людей похилого віку або старіння функції шлунка використання клітин клітин (закис азоту) секреція FI A Biermer Атрофія шлунку ахлоргідрія? 15% людей похилого віку - Однак немає старіння функції шлунка - Фактор схильності/супутня патологія * споживання (веганство) * секреція внутрішнього фактора (перніціозна анемія, атрофічний гастрит, ахлорідрія) * використання В12 бактеріями (розростання бактерій) * use використання В12 (оксид азоту) у клітинах - Примітка: Немає дефіциту, описаного у разі екзокринної недостатності підшлункової залози (Лізис елісон B12-R через трипсин та бікарбонати) use використання люміналів (надмірне розмноження бактерій) Carmel, Am J Clin Nutr 1997; 66: 750-9
Дефіцит В12 та загальна шлункова хвороба Загальна шлункова резекція см 60 см дефіцитний Б12 Доповнення слід продовжувати протягом усього життя Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 397-400
Кісткові наслідки поглинання всередину: Ca, P, Mg, vit D, vit K (гастректомія) Стеаторея: мальабсорбція vit D і K, опади AG/Ca і Mg (гастректомія, DPC, коротка кишка) - vit K (кофактор остеокальцин карбоксилювання) сприяє розвитку остеопорозу Schoon et al. Gut 2001; 48: 473–7 Мікробна пулюляція в тонкому кишечнику (сліпа петля) - mineral мінеральна щільність кісток Stotzer et al. Гепатогастроентерологія 2003; 50: 1415-8 Втрати травлення: Ca, P, Mg, vit D, vit K (коротка кишка) - g Mg сприяє резистентній до вітаміну D гіпокальціємії Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15: 802-11 - 50% збереження товстої кишки absorption абсорбція Ca/ілеостомія Hylander et al. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 705-10 інгеста Ca, P, Mg, vit D, vit K (гастректомія) Стеаторея з порушенням всмоктування vit D і K (гастректомія, DPC, коротка кишка) - вітамін K є кофактором у карбоксилювання остеокальцину, його дефіцит сприяє розвитку остеопорозу Мікробна пульляція в тонкому кишечнику (глуха петля) - mineral мінеральна щільність кісткової тканини Втрати травлення Ca, P, Mg, vit D, vit K (коротка кишка) - Дефіцит магнію сприяє гіпокальціємії. товстої кишки (коротка кишка) - товста кишка відіграє важливу роль у всмоктуванні кальцію після резекції тонкої кишки
Вплив на кістку 60 пацієнтів із шлунково-кишкового тракту 10 років тому (5-20 років) Zittel et al. Am J Surg 1997; 174: 431-8
Кісткові наслідки КТ + рентгенологічне остеоденсиметричне дослідження (n = 40) Через 10 років після шлунково-кишкового тракту 55% пацієнтів мали перелом хребців та/або остеопенію. Біль у кістках, пов'язаний з остеопорозом та остеомаляцією, виникає після 10-го року після гастректомії та раніше у літніх жінок Дюкротте та співавт. Gastroenterol Clin Biol. 2000; 24: B24-30 Після резекції шлунка показання: - денситометричного моніторингу вмісту Ca та/або Vit D слід систематично оцінювати Zittel et al. Am J Surg 1997; 174: 431-8
Надавайте перевагу найменш калічуючим втручанням, які * післяопераційні та харчові ускладнення * довготривала якість життя * Збереження виживання Інтереси передопераційного імуноживлення періопераційного харчування Здалеку не можна ігнорувати або недооцінювати недоїдання