Кабінет судинно-грудної хірургії - Артеріїт нижніх кінцівок

Артеріїт нижніх кінцівок або обструктивна артеріальна хвороба нижніх кінцівок (PAD) - загальна патологія судинної хірургії, спеціальність, яка лікує захворювання артерій і вен. Це хвороба артерій нижніх кінцівок, пов’язана з атеромою що перешкоджатиме їм. Артерії являють собою мережу труб, які несуть кров від серця до органів і постачають (кровопостачання) нижні кінцівки, від сідничних м’язів до стоп. Атерома може впливати на всі артерії в тілі: артерії серця ( коронарних артерій), відповідальний за стенокардію або "стенокардію" та інфаркт міокарда (загибель серцевого м'яза), артерії головного мозку (сонні артерії), відповідальні за цереброваскулярну катастрофу (інсульт): неможливо говорити (афазія), параліч половина тіла (геміплегія). Це часте і серйозне захворювання у розвинених країнах. Серцево-судинна атероматозна хвороба є основною причиною смерті у Франції, випереджаючи рак.

Діаграма 1 : артеріальна система людського тіла

і артерії нижніх кінцівок

(2) права та ліва коронарні артерії (3)

(5) Права і ліва каротиди (для мозку)

(6) Ниркові артерії та нирки (7), піднирково-ниркова аорта (8)

(9) Права і ліва клубові артерії (в животі)

(10) Загальна стегнова артерія (в паху)

(11) Поверхнева стегнова артерія (біля стегна)

(12) Глибока стегнова артерія

(13) Підколінна артерія (в коліні)

(14) Передня великогомілкова артерія

(15) Перонеальна артерія (

16) Задня великогомілкова артерія

Хвороба є наслідком зміни артеріальної стінки шляхом відкладення атероми. Причина все ще невідома, але відомі декілька факторів ризику: тютюн, високий кров'яний тиск (занадто високий кров'яний тиск), гіперглікемія (діабет), підвищений рівень холестерину, стрес та успадкування сім'ї.

Стінка артерії потовщується, зменшуючи просвіт судини. Непрохідність артерії прогресує, складаючи звуження (стеноз), поки вона не буде повністю заблокована місцями (тромбози) на більшій або коротшій довжині. Таким чином, атеросклеротична хвороба може розвиватися більш-менш повільно, більш-менш небезпечно для органу (в даному випадку нижніх кінцівок, але також серця або мозку).

PAD характеризується зменшенням припливу артеріальної крові до нижніх кінцівок (див. Індекс систолічного тиску або IPS нижче). Це зменшення може бути повільним і безшумним: артерії закупорюються і закупорюються повільно, короткими сегментами, тим самим залишаючи можливість розвиватися побічним вторинним артеріям для забезпечення достатнього кровотоку.

Діаграма 2: Обструктивна хвороба артерій лівої нижньої кінцівки

(1) Стеноз клубової артерії

(2) Тромбоз поверхневої стегнової артерії

(3) Червона стрілка, що вказує на розвиток додаткової судинної васкуляризації між глибокою стегновою артерією та підколінною артерією, минаючи тромбоз поверхневої стегнової артерії

PAD проявляється симптомами, коли артеріальне кровопостачання недостатнє (ішемія). На початку захворювання, як правило, відсутні симптоми. Це етап I класифікації Лериша та Фонтена (IPS менше або дорівнює 0,9).

Це може проявлятися під час зусиль (II етап класифікації Лериша та Фонтена). М'язи нижніх кінцівок, що забезпечують зусилля (ходьба), повинні отримувати більше крові, а артеріальний запас повинен збільшуватися. Якщо одна або кілька артерій стенозовані або тромбовані, м’язи страждають і стають болючими (ішемія при навантаженні): судом литок, що з’являється на тій же пішій відстані, що змушує зупинитися і яке зникає через кілька хвилин після зупинки, є дуже сугестивною ознакою артеріїт.

Периметр ходьби (PM: відстань до зупинки ходьби) може бути більш-менш зменшений в залежності від тяжкості PAD (якщо PM> 200 м = низька стадія 2; якщо PM 1,30 означає, що артерії нестисливі, ригідні, кальциновані. A тихий ПАД (безсимптомний - стадія I) присутній у 10-20% випадків у населення у віці старше 50 років, і 18-30% цих людей помруть протягом 5 років після серцево-судинної проблеми.

Підтвердження PIA (IPS a - Агрегація антитромбоцитів (AAP): низькі дози аспірину (75-160 мг/добу) або клопідогрелю (75 мг/добу).

Дія: Це лікування дозволяє розріджувати кров так, щоб вона не згорталася (тромбоз) на пошкоджених, неправильних, товстих, шорстких стінках артерії, тоді як просвіт артерії більш-менш перекритий і кров циркулює більш-менш повільно.

Ризик: ПАА можуть спричинити кровотечу, особливо під час операції. Потім необхідно обговорити їх тимчасове вилучення для втручання, враховуючи, що це також може збільшити ризик серцево-судинних ускладнень для цього хірургічного втручання.

b - Статин:

Дія: Статини знижують рівень холестерину ЛПНЩ. Пацієнти з симптомами або пацієнти з високим серцево-судинним ризиком, особливо діабетики, повинні мати рівень холестерину ЛПНЩ с - інгібітори АПФ (або ангіотензин 2) (інгібітор АПФ) поступове введення з кроком від 2 до 4 тижнів, контроль за артеріальним тиском та креатиніном (контроль функції нирок).

Коли PAD протікає безсимптомно або не надто симптоматично, лікування є виключно медичним. Коли PAD є симптоматичним та інвалідизуючим, особливо у випадку сильного обмеження прогулянки, незважаючи на кілька місяців добре прослідковуваного медичного лікування, або у разі ознак ішемії (біль у спокої, ураження шкіри), необхідно розглянути можливість хірургічного лікування при відкритій або ендоваскулярній хірургії (лікування через внутрішню частину артерії).

У разі критичної ішемії процедура реваскуляризації є абсолютно необхідною, щоб уникнути втрати кінцівки.

Артерії нижніх кінцівок можна оперувати за допомогою трьох методів артеріальної хірургії: дилатація або ангіопластика, байпас, який є байпасом, і ендартеректомія, яка є порушенням.

в. Артеріальне розширення, зі стентуванням або без нього.

Це найпростіша техніка, але не завжди це можливо. Він полягає в проколюванні стегнової артерії загалом, в паху, під місцевою або загальною анестезією, передачі повітряної кулі в артерію до місця, де артерія перекрита, або шляхом підняття в живіт, щоб розширити клубову артерію або вниз по кінцівці, щоб розширити стегнову артерію в стегні.

Технічна можливість цього акту залежить від тяжкості та ступеня ураження. Під час операції, якщо дилатація з балоном недосконала (проводиться інтраопераційна артеріографія або рентген артерії), ставиться стент, металева конструкція, сітка, трубчаста, яка моделює артерію до правильного калібру.

Докторгема 4: Розширення та стенти клубових артерій праворуч і ліворуч шляхом пункції стегнової артерії, загальної для паху.

(1) Повітряна куля надута біля стенту

(2) Стент на місці

(3) Проведення через аорту

b. Артеріальний байпас

Коли ураження занадто великі, лікування дилатацією неможливо. Потім виконуємо обхід.

Техніка важча, а відновлення довше. Втручання складається з обходу вогнищ ураження шляхом проведення байпасу (байпасу) між проникною артерією над ураженнями та проникною артерією під ураженнями. Ця операція шунтування найчастіше вимагає двох окремих розрізів на нижній кінцівці, або одного на животі, а іншого на нижній кінцівці. Шунтування можна зробити або з протезним матеріалом, або через поверхневу вену, взяту з стегна.

Всі судинні шунтування пришиваються до судин ниткою, часто перекриваються, після затискання судин (переривання кровотоку шляхом накладення судинних затискачів або затискачів на судини).

Діаграма 5: стегново-підколінний шунтування

Стегново-підколінний шунтування (1) між загальною стегновою артерією та підколінною артерією для тромбозу поверхневої стегнової артерії (2)

шкірним розрізом в паху (3) та підколінним розрізом у коліні (4)

Діаграма 5: стегново-підколінний шунтування

шкірним розрізом в паху (3) та підколінним розрізом у коліні (4)

діаграма 6: аорто-бі-стегновий шунтування

(1) Мостик із синтетичної, трикотажної або тканої нейлонової пряжі (дакрон)

(2) тромбоз двох клубових артерій, правої та лівої.

(3) анастомоз на піднирковій аорті

(4) анастомоз на загальній стегновій кістці

(5) розріз живота та пахові розрізи

Рисунок 7: анастомоз шунтування на артерії швом під затисканням

4 - Нитка та голка

Малюнок 8 : аорто-бі-стегновий шунтування за допомогою лапароскопії (при анастомозі аорти)

з 2 паховими розрізами (стегнові анастомози)

проти Ендартеректомія

Коли артеріальна область, яку потрібно оперувати, локалізована, на важливому артеріальному перехресті, задіяних кілька артерій, і артерія знаходиться близько до шкіри, неглибока, легко підходить хірургічним шляхом, проводиться ендартеректомія. Ця методика дає хороші довгострокові результати одним порізом шкіри. У PAD ми зазвичай маємо виконувати цю ендартеректомію на рівні перехрестя стегна шляхом розрізу в паху. Артерію затискають, обструктивну атерому від'єднують від стінки артерії, а артерію закривають оверлоком, можливо, з пластиром збільшення, якщо артерія мала, пластир являє собою шматочок синтетичної тканини, пришитий уздовж артеріального отвору в порядку щоб розширити калібр.

Рисунок 9: Ендартеректомія правого стегнового з'єднання для стенозу шляхом пахового розрізу

1- Ендартеректомія (видалення атероматозного стенозу)

2- паховий розріз

3- Закриття артеріального отвору пластиром для подальшого розширення просвіту артерії

4- Оверлок між артерією та пластиром

d. Лікування уражень шкіри

Лікування виразок вимагає щоденних перев’язок або щотижневого сортування з доглядом. Коли ураження шкіри є основними, іноді доводиться робити ампутацію, яку можна зробити на одному або декількох пальцях ніг, передньої частини стопи, середини гомілки або стегна, залежно від тяжкості уражень. Основні ампутації будуть обладнані у спеціалізованому центрі.

Ампутація пальця ноги, з розрізом підошовної флегмони

Ампутація ніг під час загоєння.

Ампутація ноги під час загоєння.

Існують ризики, пов’язані з хірургічним втручанням (гематома, інфекція, оклюзія реваскуляризації, що може вимагати повторної операції), та ризики, пов’язані з серцево-судинним полем (інфаркт міокарда, ниркова недостатність, респіраторні ускладнення).

Загалом тривалість перебування в лікарні за відсутності ускладнень становить близько 2 днів для розширення, 7 днів для ендартеректомії та 10 днів для шунтування.

Пацієнт повертається додому з рецептом на ліки та перев’язки. Він може поновлювати ходьбу поступово, і його оглядає консультація судинного хірурга через 1 місяць після операції з метою оцінки результату реваскуляризації по периметру ходьби, болю чи загоєння трофічних розладів.

Хірургічна консультація в принципі пов’язана з ехо-доплерівським контролем реваскуляризації, який перевіряє артеріальний потік в артеріях нижніх кінцівок, особливо в точних місцях артеріального відновлення. Потім спостереження проводиться регулярно, і частота залежить від тяжкості патології.