Камені в нирках або нефролітіаз; Журнал «Гален»

Камені в нирках (нефролітіаз) є найпоширенішим хронічним захворюванням нирок після гіпертонії і було описано в перших медичних трактатах кілька тисяч років тому. Це частіше у чоловіків, ніж у жінок, з більшою частотою перших епізодів між 30 і 40 роками. У більшості випадків камені в нирках складаються з оксалату кальцію, а потім фосфату кальцію, сечової кислоти, цистину та інших рідкісних компонентів. Основною причиною сечокам’яної хвороби є перенасичення сечі у поєднанні зі зміною її рН. Лікування залежить від симптомів та інших вже існуючих хронічних захворювань, але профілактика повинна бути першим кроком навіть після першого симптоматичного епізоду. Рецидив високий, показник становить близько 40-60% через 5-10 років від першого епізоду, без профілактичного лікування.

камені

Камені в нирках вперше згадуються кілька тисяч років тому в медичних текстах Китаю, Месопотамії, Індії, Греції чи Стародавнього Риму. Про лікування цього стану згадувалося у трактаті Авла Корнелія Цельса "De Medicina", і описана процедура була основою літотомії до 18 століття.

Захворюваність та поширеність

  • 1,5 -15% у загальній популяції;
  • Частіше у чоловіків, ніж у жінок із співвідношенням статі 2: 1 на користь чоловіків;
  • Вік початку = 30-40 років [1,4].

Фактори ризику

  • Зневоднення або низьке споживання рідини;
  • Дієтичні фактори;
  • Зміни метаболізму;
  • Генетичні фактори;
  • Наркотики.

Харчові фактори

Добавки кальцію та вітаміну D, особливо у жінок у постменопаузі, збільшують ризик розвитку каменів у нирках. З іншого боку, прийом їжі, багатої кальцієм, не збільшує ризик утворення каменів у нирках, оскільки він зв’язується з оксалатом у кишечнику і таким чином усувається. У разі низького споживання продуктів, багатих кальцієм, незв’язаний оксалат кальцію проникне в кров і виведеться з сечею, збільшуючи ризик утворення кристалів оксалату кальцію на цьому рівні. Збільшення споживання натрію може збільшити ризик утворення каменів у нирках шляхом стимулювання виведення кальцію з сечею [1,2].

  • Інші електроліти - низьке споживання магнію і калію;
  • Збільшення споживання білків тваринного походження - збільшує виведення з сечею кальцію, сечової кислоти та таких метаболітів, як амінокислоти, цистеїн, метіонін, із появою рН сечі, що сприяє появі конкрементів
  • Хронічний алкоголізм - вторинні механізми зневоднення.

Метаболічні фактори

  • Канальцевий ацидоз нирок, гіперпаратиреоз, вади розвитку нирок.

Наркотики

  • хіміотерапія;
  • Антациди на основі магнію;
  • Ліки, що містять похідні сірки (сульфасалазин);
  • Деякі антибіотики - фторхінолони, нітрофурантоїн, пеніциліни, цефалоспорини - для тривалого застосування [3].

Генетичні фактори

  • Камені в нирках можуть мати сімейний характер, оскільки виявляються мутації деяких рецесивних генів у сімейних випадках каменів у нирках, що виникають у віці до 25 років.

Патофізіологія

  • екскреція цитрату нижче 320 мг/добу - цитрат утворює розчинні комплекси з іонами кальцію, що виділяються з сечею, і сприяє їх усуненню та пригнічує вироблення кристалів;
  • перенасичення сечі - залежить від рН сечі. Підкислення сечі призводить до зниження розчинності певних частинок - сечової кислоти, цистину, а в разі підвищеного їх виведення збільшується ризик появи кристалів і каменів. Сформовані кристали прилипають до сечових сосочків, утворюючи місцевий конгломерат, який може прискорюватися занадто кислим або лужним рН;
  • місцеві інгібуючі фактори - Сеча містить низку інгібуючих факторів, що перешкоджають утворенню каменів і сприяють виведенню кристалів, таких як: цитрат, кальгранулін, глікозаміноглікани, нефрокальцин, уропонтин, бікунін, білок Тамм-Хорсфолла. Встановлено, що зменшення їх концентрації може призвести до утворення та агрегації кристалів [6].

Склад каменів у нирках

Зазвичай камені складаються з кальцію та оксалату. Іншими типами кристалів, що беруть участь у утворенні каменів у нирках, є:

  • потворний;
  • цистин;
  • ксантину;
  • дигідроксіаденіна;
  • фосфати.

Оксалат кальцію

  • Присутні приблизно в 75-80% випадків;
  • Більша частота кислого рН сечі та збільшення споживання в раціоні кальцію та оксалату;
  • Утворені камені рентгеноконтрастні;
  • Колір - коричневий або жовтувато-коричневий.

Фосфат кальцію

  • 5-10% випадків;
  • Сприяє лужному рН сечі;
  • Камені рентгеноконтрастні;
  • Брудно білий колір.

Сечова кислота

  • 5-10% випадків;
  • Надавайте перевагу дієті, багатій на тваринний білок, пурин;
  • рН сечової кислоти;
  • Камені, що утворюються, є світлопрозорими;
  • Червоно-жовтий колір.

Інші кристали

  • Чхання - частіше при інфекціях нирок;
  • Цистин - поширений при певних генетичних станах (синдром Фанконі);
  • Ксантин - зустрічається дуже рідко [1,4].

Клінічні прояви

Класичними симптомами є сильний біль, що виникає в одній із флангів, з опроміненням низу та спереду, що супроводжується нудотою, блювотою, гематурією, полакіурією, дизурією, ознаками інфекції - піурією, гарячкою, ознобом.

  • Залежно від місця проведення розрахунку, він може мати певні характеристики;
  • Обструктивний конкремент на переході сечовод-міхур - біль локалізується на рівні флангу та клубової ямки з іррадіацією в пахову область, що супроводжується низькими сечовими симптомами - полакіурією;
  • Камінець в сечоводі - інтенсивні кольки в боці і внизу живота з іррадіацією в статеві органи, що супроводжується загальними ознаками - нудота, блювота;
  • Камінь високого сечоводу - іррадійований біль в області флангу або попереку;
  • Камінь в сечовому міхурі - найчастіше безсимптомний, рідко жалить при елімінації залежно від розміру [5].

Підозра видається на підставі симптомів, з візуалізацією та лабораторним підтвердженням.

  • сечовий осад - виділяє мікроскопічна гематурія лейкоцитурія, нітрити (маркер інфекції);
  • посів сечі - відповідно;
  • гемолейкограма з лейкоцитарною формулою - у фебрильних хворих для диференціальної діагностики;
  • рН сечі;

  • УЗД рено-сечового міхура - може виділити наявність каменю, розширення сечоводу, гідронефроз;
  • порожня рентгенографія черевної порожнини - на рентгеноконтрастні камені (крім УЗД або черевно-тазової КТ);
  • урографія - застосовувана в минулому як стандартний діагностичний метод - візуалізує всі сечовивідні шляхи з оцінкою ниркової екскреції та виділенням радіопрозорих каменів;
  • КТ черевної порожнини;
  • МРТ черевної порожнини - особливо показано людям з рентгенівськими або КТ протипоказаннями, наприклад, вагітним [7,8].

При нирковій коліці:

  • внутрішньовенне зволоження;
  • нестероїдні протизапальні засоби;
  • знеболюючі засоби;
  • протиблювотні засоби;
  • антибіотики;
  • спазмолітики.

  • підлужувачі сечі;
  • Алопуринол - у випадках гіперурикозурії для зменшення виведення сечової кислоти з сечею, підтримуючи вміст сечової кислоти в сироватці нижче 6 мг/дл;
  • діуретики - тіазидні або тіазидоподібні для зменшення виведення кальцію з сечею, пов’язані з обмеженням харчової солі [9].

  • екстракорпоральна літотрипсія (ESWL) - неінвазивний метод, рекомендований і застосовуваний при каменях у нирках, розташованих на рівні малого тазу з розмірами менше 1 см. Ефективність цього методу залежить від розміру каменя, його хімічного складу, наявності вад розвитку сечовивідних шляхів, точного розташування каменів, індексу маси тіла. ESWL може супроводжуватися низкою побічних ефектів, серед яких: травма тканин, місцева кровотеча, поява гематом (з частотою близько 1-13% випадків), частіше у випадках, коли процедура повторюється. З цієї причини рекомендується перерва між сеансами ESWL та меншою частотою ударних хвиль від 120 імпульсів/хвилину до 60 імпульсів/хвилину.
  • хірургічне лікування - зарезервовано для окремих випадків, наприклад: одиночна нирка, двосторонні обструктивні камені, інфекція нирок.

Хірургічні методи лікування:

  • черезшкірна нефролітотомія - у разі великих обчислень, які неможливо витягти або фрагментувати іншими методами;
  • гнучка уретероскопія - дозволяє видаляти камені з сечоводу, встановлювати стенти сечоводів, щоб дозволити видалення каменів або зменшити ретроградний тиск і виникнення гідронефрозу. Він також дозволяє проводити лазерну літотрипсію і може бути використаний після ESWL для видалення залишкових каменів або каменів розміром більше 10 мм.

У 2001 році Американська асоціація урологів прийняла низку вказівок щодо лікування нефролітіазу, які стверджують, що у випадку неускладненого нефролітіазу розміром менше 10 мм пацієнти можуть отримати перевагу від консервативного лікування різними методами для усунення каменів. У випадку безсимптомного нефролітіазу з камінням розміром менше 10 мм та у педіатричних пацієнтів для їх усунення слід проводити періодичне ультрасонографічне спостереження та/або лікування (залежно від їх хімічного складу).

Відповідно до цих вказівок госпіталізація необхідна в таких випадках:

  • стійкі коліки, стійкі до медикаментозного лікування;
  • одиночна або трансплантована обструкція нирок;
  • обструктивний камінь - пов’язаний з інфекцією сечовивідних шляхів, лихоманкою, сепсисом або пієлонефритом.

Камені діаметром менше 5 мм можна видалити мимовільно і зазвичай не вимагають хірургічного чи ендоскопічного лікування. Камені розміром більше 7 мм мають підвищений ризик стати обструктивними і зазвичай вимагають хірургічного лікування або ESWL, залежно від місця розташування.

Довготривалий

Пацієнтів з неускладненим нефролітіазом можна спостерігати за допомогою ультразвуку та проводити консервативне лікування для розчинення каменів у поєднанні з профілактичними заходами. Пацієнти з рецидивуючим нефролітіазом потребують моніторингу, дієтичних заходів, аналізу хімічного складу розрахунку, якщо це можливо, та метаболічного аналізу для виявлення факторів ризику [9,10].