Камені в нирках
Текст каменів у нирках
Нефролітіаз - головна проблема здоров’я.
Захворюваність: за останні 2 десятиліття вона зросла в США та Європі
Епідеміологія цивілізованих країн - часті літіази верхніх сечових шляхів/кальцій
слаборозвинені країни - рідкісний літіаз, розташований у сечовому міхурі/струвіті
у чоловіків поширеність літіазу становить 10% порівняно з жінками 5% хвороба вражає людей у віці 20-50 років ризик нефролітіазу> біла раса; подвійне у пацієнтів з камінням AHC
щорічна частота госпіталізації через літіаз становить 1/1000
Фактори, що надають перевагу літогенезу
- сухий і жаркий клімат
- дієти: збільшення споживання тваринного білка, рафінованого цукру, Са, оксалату, Na
- зменшення споживання рідини
! Збільшення частоти метаболічного синдрому -> збільшення захворюваності на нефролітіаз. окремі фактори
- вік - часто між 20-50 роками
- чоловіки часто страждають статтю - генетичні порушення: цистинурія, оксалоз, канальцевий ацидоз
- професії з тривалим впливом надмірного тепла та злегка зволоженою атмосферою
1. Біохімічний критерій (кристалографічний)
кальцієві камені (70-75%): Ca оксалат (моно/дигідрат) і Ca фосфат (апатит/брушит)
аміак-магнію фосфат розрахунки 10-20%
розрахунки ксантинового оксало-сечового літіазу/гідроксиапатиту.3. Зростання ядра = приєднання нових частинок до вже існуючої стабільної агломерації та/або агрегації вже сформованих ядер.
під впливом втручання інгібіторів літогенезу
обов’язкова іммобілізація конкременту в утворенні на поверхні уротелію
1. Теорія вільних частинок
розташування: внутрішньотрубочковий (позаклітинний) у вузьких ділянках сечовивідних шляхів
утворення ядра конденсації, що сприяє кристалурії
кристали збільшуються за рахунок агломерації та викликають закупорку сосочків та чашечок, механізм: цистинурія та літіаз із оксалатом Са знижується після резекції кишечника, шлункового шунтування
гістологічно: без ураження епітеліальних клітин або інтерстиціального фіброзу.
внутрішньотрубні кристали прилипають до канальцевого епітелію => пошкодження клітин і формування ядер
кристалурія шляхом відкладення нових частинок до фіксованого ядра кристалізації -> конкремент
фіксоване ядро кристалізації:
внутрішньоклітинний або інтерстиціальний на вже наявне ураження, яке ексульцерує та потрапляє під дію літогенної сечі
клітинної стінки уротелію речовинами адгезивного типу (мукопротеїни: матрикс субст. А або полімеризований білок Тамм-Хорсфолла
механізм фіксованих частинок виявляється при нефрокальцинозі у ниркових алотрансплантатах та у пацієнтів з ГПТП
dpdv гістологічна папілярна біопсія:
пошкодження епітеліальних клітин
запалення та вогнищевий інтерстиціальний фіброз
1 + 2 => камені в просвіті сосочкових проток або в малому тазу
Ряд конкретних аспектів розглядається як попередники літіазу:
Медулярні бляшки Рендалла = відкладення кальцію під епітелієм пірамід
Циліндричні тіла Карра = відкладення кальцію в форнічній лімфатичній системі або в прямих трубах. Папілярний некроз, спричинений зловживанням знеболюючим засобом або інфікуванням, може кальцифікувати
медулярна губчаста нирка => кальцинати в розширених дистальних збірних протоках
Інгібітори літогенезу:
дія -> прикріплення на поверхні кристалів => збільшення ступеня росту, необхідного для ініціації зародження => пригнічує ріст кристалів і агрегацію
цитрат -> потужний інгібітор літогенезу кальцію (запобігає зародженню або росту кристалів)
пірофосфати затримують ріст кристалів Са фосфату та оксалату
Mg у сечі, який бере участь у оксалокальциновому літогенезі шляхом зв’язування з сечовим оксалатом/пригнічення кристалізації
нефрокальцин/гамма-карбоксиглутамінова кислота -> прилипає до поверхні кристалів -> пригнічує агрегацію/зародження/ріст
Білок Тамм-Хорсфолла пригнічує агрегацію кристалів оксалату Са, не впливає на ріст або зародження
остеопонтин (висхідна петля Генле/дистальні скручені клітини трубки) пригнічує утворення оксалокальцитового літогенезу
кальгранулін та багатий уроном білок, який нещодавно брав участь у різних проявах in vitro; асоціюється з підвищеною частотою літогенезу
F1 фрагмент інгібітора протромбіну всіх фаз оксалокальцитового літогенезу/дефіциту сечі при літіазі
бікунін пригнічує ріст/зародження кристалів оксалату Са in vitro
нирковий ліпостатин -> низькі значення літіазу
Фактори, що надають перевагу літогенезу: вроджені або набуті анатомічні вади розвитку (стеноз уретеро-тазового з’єднання, кістозна хвороба нирок, туберкульоз) -> схильність до літіазу при застої сечі => збільшення концентрації кристалоїдів, сприяє агломерації або адгезії ядер, утворених до уротелію
ураження уротелію створюють зони адгезії, до яких камені можуть бути закріплені у формуванні
РН сечі змінює ступінь іонізації кристалоїдів -> розчинність змінюється
кислий літіаз -> сечова кислота, цистеїн
лужний літіаз -> аміак-Mg фосфат, Ca фосфат
зниження концентрації деяких інгібіторів/надходження ядер конденсації/синтез матриці конкременту
Етіопатогенез кальцієвих каменів
Фактори ризику -> порушення метаболізму: гіперкальціурія
> 300 мг/24 год (чоловіки) - 50-55% пацієнтів з кальцієвими каменями
- гіперкальціурія може бути ідіопатичною/вторинною
Ідіопатична гіперкальціурія = метаболічний розлад, поширений у чоловіків, початок літіазу в 3-й декаді життя.
кишкова гіперабсорбція Ca (абсорбуюча гіперкальціурія) підвищений рівень кальцитріолу в плазмі крові
підвищена чутливість ентероцитів до фізіологічних концентрацій вітаміну D (збільшення кількості рецепторів вітаміну D)
підвищена реабсорбція кісткової Ca (резорбтивна гіперкальціурія) аномаліями кальцитріолу та ПТГ, реабсорбція опосередковується цитокінами (IL-1, IL-6, TNF альфа) ідіопатична недостатність реабсорбція нирок (ниркова гіперкальціурія) дефектами насосів нефроцитарної Ca/порушення механізмів регулювання
Гіперкальціурія збільшує ПТГ => Са мобілізація скелета => збільшує кальцитріол
Первинна гіпертермія: викликати 5% кальцієвих каменів (оксалат/фосфат)
внаслідок аденоми паращитовидної залози або дифузної гіперплазії gl. привушна
часто зустрічається у жінок
літіаз часто повторюється і може бути пов'язаний з нефрокальцинозом
збільшення ПТГ => збільшення віт. D3 => ГІПЕРКАЛЬЦІУРІЯ
Новоутворення: остеолітичні кісткові метастази
паранеопластичні синдроми -> секреція ПТГ-подібних гормонів -> гіперкальціємія
Гранулематозні захворювання (саркоїдоз, туберкульоз): гранулематозні тканини перетворюють кальцидіол у кальцитріол -> гіперкальціємія
Збільшення обміну кісток: швидко прогресуючий остеопороз дитини
Хвороба Педжета з іммобілізацією
Інші причини: лікування тіазидними діуретиками
отруєння вітаміном А
надмірне підживлення яловичими препаратами. Дієта D +, багата на Ca
молочно-лужний синдром 2. Гіпероксалурія
- 15-60% кальцієвих каменів
- екскреція оксалатів> 50 мг/24 год
- нормальна оксалемія 1,3-3,1 мкмоль/л (в середньому 2,25 мкмоль/л)
- отримання оксалатів з: дієти, окислення гліоксилатів, окислення голкою. аскорбінова
вроджені захворювання з аутосомно-рецесивною передачею
дефіцит ферментів, який бере участь в метаболізмі оксалатів
добова екскреція оксалатів> 150-300 мг/24 год
пов'язані: рецидивуючий літіаз, нефрокальциноз, часті інтерфейси, пошкодження канальців та ІРКТИП 1 - генетична мутація, яка інактивує аланіл-гліоксилат печінкової амінотрансферази з подальшим накопиченням гліоксилату.
ТИП 2 - генетичний дефіцит печінкової дегідрогенази D-гліцерату, що призводить до накопичення гідроксипірувату, що збільшує синтез оксалату з гліоксилату.
Вторинна гіпероксалуріяA. Дієтична гіпероксалурія
- надмірне вживання їжі, багатої на оксалати (оксалофори) або оксалатні попередники (оксалігени) - надлишок яловичини. С -> 4г/добу
- перевиробництво ендогенних оксалатів:
отруєння етиленгліколем (антифризом) зі швидким розвитком до ІРА
Передозування метоксифлураном перетворюється в печінці на етаноламін, а потім на оксалат
введення ксиліту (ІРА)
- Обмежувальні дієти Ca (пацієнти з ідіопатичною гіперкальціурією)
B. Кишкова гіпероксалурія - порушення всмоктування, порушення травлення. жири та солі жовчі (хронічні запальні захворювання, резекції, шлунково-кишковий шунтування) збільшують всмоктування оксалатів, оскільки голка. Неабсорбовані жири утворюють мило з Ca, доступне з просвіту кишечника, збільшуючи проникність оксалатів слизової оболонки товстої кишки, викликаючи інактивацію бактерії, яка нормально метаболізує оксалати.
C. Метаболічна гіпероксалурія - дефіцит піридоксину та тіаміну може спричинити гіпер