Камені в сечовому міхурі
Найбільш поширеними симптомами каменів у жовчному міхурі є: біль у правому підребер'ї, нудота, ранковий гіркий присмак, блювота при прийомі жовчогінної або холецистокінетичної їжі, лихоманка та озноб зарезервовані для запущених форм гострого холециститу, таких як: піоколецистит, холецистит, холецистит гангренозний, небезпечний нагрудний знак.
Найбільш частим ускладненням є жовчнокам'яна хвороба з великими каменями появою везикулярних водянок з гострою формою холециститу. У випадку мікрокалькуляцій, найстрашнішим ускладненням є їх міграція до холедоху, тобто реалізація холедохального пасажу з гострим жовчним панкреатитом або без нього.
Стаття зроблена за участю лікаря Марина Думітраș, первинний хірург, доктор медицини, навички ультразвуку та флебології.
Діагностика жовчнокам’яної хвороби
Діагностика каменів у жовчному міхурі передбачає проведення біохімічних аналізів крові (гемолейкограма, біохімія, коагулограма), клінічне обстеження: пальпація живота пацієнта та абдомоно-тазове УЗД для виявлення наявності мікрокалькулю більше 7 мм, дивертикулу, поліпа або холестерин в жовчному міхурі.
Всі ці обстеження корелюють для того, щоб мати можливість підтвердити або спростувати хірургічні показання, тобто лапароскопічну холецистектомію.
Параклінічне обстеження, представлене аналізами крові, визначає, чи є у пацієнта жовтяниця або він субіктеричний (загальний і прямий показники білірубіну), науково сказано, чи є у нього синдром холестазу, чи є у нього синдром печінкового цитолізу (підвищений рівень печінкових ферментів: TGP, TGO, GGT лужна, фофатаза ) і якщо у нього везикулярний інфекційний процес (лейкоцитоз).
Клінічне обстеження пальпує верх живота, в правому підребер'ї, тобто нижче реберного краю, і встановлює ступінь терміновості втручання (якщо воно болюче і чутливе до пальпації - маневр Мерфі позитивний, то мова йде про гострий холецистит).
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: неінвазивна та повторювана процедура, оскільки вона не має ризику опромінення, дає нам інформацію про жовчний міхур або жовчний міхур: форма (найчастіше притискається), розміри стінки, якщо вона має розділову стінку (перегородку), якщо в ній є жовчна грязь мікророзрахунки/розрахунки, дозволяє вимірювати їх розміри; дає нам інформацію про холедох, якщо він нормальний або розширений (канал, в який витікає кулька і в який можуть дійти дрібні камінчики, - що дає нам епізод холедохального проходження, що супроводжується панкреатитом чи ні).
УЗД також визначає наявність рідини в черевній порожнині, вимірює її кількість та наявність інших уражень, пов’язаних з іншими внутрішньочеревними органами.
Симптоми та ускладнення каменів у жовчному міхурі
Найпоширенішими симптомами є: біль у правому підребер’ї, нудота, ранковий гіркий смак, блювота при прийомі жовчогінної або холецистокінетичної їжі (яка надмірно стимулює секрецію жовчі та її виведення), таких як: яйця, майонез, фарш, насичені жири.
Лихоманка і озноб зарезервовані для запущених форм гострого холециститу типу: піоколецистит, флегмонозний холецистит, гангренозний, перихолецистичний пластрон.
Найбільш частим ускладненням є камені в жовчному міхурі, при великих каменях (розміром більше 1 см) поява водянки жовчного міхура з гострою формою холециститу (закупорка кістозної протоки, через яку протікає жовч, необхідна для травлення), каменем, для евакуації жовчної секреції, застою жовчі та її суперінфекції).
У випадку мікрокалькуляцій, найстрашнішим ускладненням є їх міграція в холедох, тобто реалізація холедохального пасажу з гострим жовчним панкреатитом або без нього. У цьому випадку мікророзрахунок може пройти або може залишитися заблокованим, і тоді нам потрібна вторинна процедура, малоінвазивна, тобто ERCP - вилучення цих заблокованих мікророзрахунків. Це проводиться ендоскопічно, а потім ми проводимо лапароскопічну холецистектомію в тому ж стаціонарному сеансі.
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз слід проводити завжди, коли ми не маємо ультразвукового підтвердження мікро- або макровезикулярного літіазу.
Коли пацієнт описує, що біль є більш вираженим в епігастрії (голівці грудної клітки), тоді ми направляємо його до гастроентерології для проведення ендоскопії верхньої частини травної диференціальної діагностики з гострим гастритом, рефлюкс-езофагітом або навіть раком шлунка (патологія верхніх відділів травлення).
Якщо пацієнт описує стійкість болю, асоційованих захворювань та розладів кишкового транзиту, йому більше 40 років, рекомендується провести скринінгово-диференціальну колоноскопію з пухлинами правої товстої кишки (перевірка, висхідна), поліпоз товстої кишки, дивертикульоз товстої кишки.
холецистектомія
Лапароскопічна холецистектомія - це видалення жовчного міхура, жовчного міхура, жовчі, тобто кам’яного резервуару. Багато пацієнтів запитують мене, чому ми не видаляємо камені з жовчного міхура?
Відповідь полягає в тому, що ми залишили б кам'яний резервуар на місці, тобто ми б припустили високий ризик повторення каменів і дуже швидкими темпами. Протягом багатьох років від видобутку каменів відмовлялися, це було зарезервовано для вкрай немічних пацієнтів.
Лапароскопічна холецистектомія - малоінвазивна процедура. Він передбачає три мінімальні міліметрові надрізи розміром 5-10 мм, через які хірург вставляє оптичну камеру (лапароскоп) та робочі інструменти.
Він продуває вуглекислий газ, оскільки працює як повітряна куля.
Проводиться огляд усього черевного дна, щоб з’ясувати, чи є пов’язані з цим тілесні ушкодження, які можуть бути санкціоновані під час однієї операційної сесії.
Жовчний міхур ідентифікується та розсікається з печінкового русла за допомогою цих лапароскопічних інструментів.
Витягніть жовчний міхур у спеціальний мішок і зашийте ці міліметрові розрізи розсмоктуючими нитками, залишаючи за собою дрібні лінійні рубці, майже непомітні.
Існує також класична процедура холецистектомії, але вона залишається зарезервованою для пацієнтів з важкою дихальною та серцевою дисфункцією, глаукомою, портальною гіпертензією, оклюзією при розтягуванні кишечника, важкою дискразією крові.
Важкі ускладнення, що виникають за відсутності адекватного та своєчасного хірургічного лікування (максимум 72 години), представлені: запущеними формами гострого флегмонозного, гангренозного холециститу, перихолецистичного пластрона та появою розчинів безперервності (перфорацій) між жовчним міхуром та холедохом або між ними жовчний міхур та інші сусідні органи (товста кишка, дванадцятипала кишка) з локалізованим перитонітом (абсцеси) або генералізованим перитонітом.
Відновлення пацієнта відбувається надзвичайно швидко: пацієнт відновлює дієту через кілька годин після операції, активно мобілізується (низький ризик тромбозу), відсутність пристінкових ускладнень (нагноєння, сероми, гематоми), відсутність болю на цих мінімальних рубцях, швидко реінтегрує соціально- професійно, естетичний аспект дуже хороший, низька частота післяопераційних спайок, одноденна госпіталізація настільки низькі витрати.
Післяопераційно пацієнтові рекомендується приймати антисекреторні препарати протягом приблизно 21 дня, щоб запобігти появі рефлюкс-гастриту (адаптаційний період) та протизапального протягом 3 днів (залишкове збентеження через залишковий діоксид вуглецю).