Кампус цифрової нейрохірургії

Артеріальна аневризма - це округле, мішкоподібне (у формі мішка), або, рідше, веретеноподібне, розширення артерії. Внутрішньочерепна аневризма зазвичай має мішкоподібну форму, розвивається внаслідок біфуркації артерій. Його описують як мішечок, кишеню аневризми та комір, або область вставки на артерії-носія. Діаметр внутрішньочерепної аневризми коливається від 3 до 30 міліметрів. Ми говоримо про гігантську аневризму, коли діаметр більше або дорівнює 24 міліметрам. Найпоширеніші аневризми мають діаметр приблизно від 5 до 8 мм.
Переважний сайт внутрішньочерепних аневризм розташований на біфуркаціях великих артерій біля основи черепа, на рівні багатокутника Вілліса, перед їх другим підрозділом.
У наведеній нижче таблиці описані основні місця, з якими ви зіткнулись. Близько 95% аневризм знаходиться на передній частині багатокутника Вілліса.

Інші місця зустрічаються рідко. Загалом внутрішньочерепна аневризма:
Розташований на передній частині мозкового кровообігу: 95%
Є унікальним: 80%
Діаметр менше 10 мм: 80%

Походження та еволюція внутрішньочерепних аневризм

Початкова точка пошкодження артерій, що викликає аневризму, залишається предметом суперечок. Гіпотеза про ураження мальформативного та вродженого походження є найдавнішою. Це ніколи насправді не було продемонстровано: відносна рідкість кількості сімейних випадків, унікальність аневризми в 80% випадків та рідкість кількості виявлених у дітей аневризм є аргументами проти цього припущення. Інша теорія полягає в набутому ураженні гемодинамічного походження при дегенеративному ураженні артеріальної стінки. На його користь аргументують епідеміологічний аргумент (кількість виявлених аневризм зростає з віком), експериментальний аргумент (створення експериментальної аневризми у щурів-гіпертоніків, які піддаються певному харчуванню), і виявлення супутніх факторів ризику, таких як вплив тютюну, атерома та поширеність випадків у жінок. Насправді, походження початкового паритального ураження та виявлення ініціюючих факторів залишаються невідомими до цього дня.

З іншого боку, ми краще знаємо фактори росту аневризм, які пов’язані з умовами гемодинаміки. Експериментально точка слабкості аневризматичного мішка залежить від положення аневризми на носійній артерії або від артеріальної біфуркації. Тут важлива роль артеріальної гіпертензії та атероми. Ми розуміємо, що на нашій практичній мові ми плутаємо фактори ініціації та фактори розвитку внутрішньочерепних аневризм, оскільки вони приблизно однакові.
Патологічний розвиток аневризми відбувається більше за рахунок ослаблення її стінки, ніж за рахунок збільшення її обсягу. Найчастіша точка слабкості знаходиться внизу мішка аневризми, де гемодинамічні порушення найбільші. Це пояснює, чому аневризму виявляють унаслідок розриву, і хоча вона має діаметр менше 10 міліметрів, набагато частіше, ніж з приводу синдрому компресії головного мозку або креніальних нервів, коли вона досягає більше 20 міліметрів у діаметрі.

Захворюваність та смертність внутрішньочерепних аневризм

Ми не знаємо поширеності внутрішньочерепних аневризм у Франції (кількість випадків, наявних на даний момент). Захворюваність на внутрішньочерепні аневризми обчислюється за кількістю випадків, які потрапили до відділення медичної допомоги, а особливо за випадками, виявленими під час розриву. За оцінками Франції, 5–7 пацієнтів на 100 000 жителів стають жертвами аневризматичного розриву, що становить близько 5000 нових випадків на рік. Цей показник не враховує пацієнтів, які померли до звернення до медичних послуг. Щороку набагато більше випадків розриву аневризми помилково або без доказів приписують раптовій і незрозумілій смерті.
Щорічна смертність у Франції пацієнтів, госпіталізованих з приводу внутрішньочерепної аневризми, все ще залишається високою і становить близько 30-35%. Ця оцінка включає:

1-5% пацієнтів, які померли при вступі в першу чергу - * 10-15% пацієнтів, які померли та були прийняті з передбачуваною важкою або летальною формою
10-15% пацієнтів померли від ускладнень або рецидиву кровотечі
2-5% пацієнтів померли від наслідків лікування або ускладнень.

Лікування внутрішньочерепних аневризм

Загальний принцип лікування полягає у виключенні аневризми мішка та шийки аневризми від контакту з кровотоком, щоб запобігти подальшому розриву. Для цього сьогодні використовуються два різні методи, але іноді взаємодоповнюючі.

1-е мікрохірургічне виключення затиском
Лікування після краніотомії полягає у фокусі на аневризмі шляхом хірургічного мікроскопічного підходу до артерій. Коли розсічення достатньо, підпружинений мікрокліп, пристосований до його форми та діаметру, потім наноситься на основу аневризми, на її шийку, врівень з артерією-носієм. Сила притискання або змикання щелеп затискача набагато більша, ніж сила артеріального тиску, що виключає будь-яку можливість припливу крові до аневризми. Затискач виготовлений з біосумісного, нержавіючого, неферомагнітного сплаву металу (МРТ безпечний). Надійність отриманого виключення перевіряють шляхом інтраопераційної пункції мішка аневризми після введення затиску. Встановлення кліпу є остаточним. Відсоток повного виключення цим методом становить близько 95%. Для перевірки якості виключення може бути запропонована післяопераційна контрольна ангіографія

Вибір методу лікування аневризми залежить від спільного рішення нейрохірурга, нейрорадіолога та нейроанестезіолога. Залежно від ситуації з аневризмою, стану пацієнта та конкретних навичок один одного, відсоток оперованих аневризм та аневризм, оброблених спіралями, варіюється в залежності від групи.
Кожна техніка має свої переваги та недоліки. Для пацієнта повинен переважати найкращий вибір, тобто найкраще лікування з найменшим ризиком. Недавні результати міжнародного дослідження, що порівнює дві форми лікування, підтримують ендоваскулярну спіральну терапію при розриві внутрішньочерепних аневризм діаметром менше 10 міліметрів.

Незруйновані аневризми
1 ° Аневризми випадкових відкриттів
Все частіше нерозірвані внутрішньочерепні аневризми виявляються випадково під час МРТ або сканування мозку. Перше питання, яке виникає, - чи небезпечні вони, тобто закликають вони до мікрохірургічного або ендоваскулярного профілактичного лікування. Цей ризик розриву та рішення про лікування залежать від віку відкриття, максимального діаметра аневризми та її топографії. За діаметром менше 7 мм, ризик розриву становить менше 0,5% через 7 років еволюції. За оцінками, між 7 і 15-20 мм цей ризик, за оцінками, становить трохи більше 1% через 5 років еволюції. Цей ступінь ризику вищий, якщо аневризма знаходиться на базилярному стовбурі. Усі гігантські аневризми несуть набагато більший ризик, що вимагає обговорення лікування. Насправді, в обмін на цей ризик розриву, профілактичне лікування пропонує гарантію, але також досить високі ризики (смертність 2%, захворюваність 15%). У віці старше 65 років ризик лікування завжди перевищує ризик природного розвитку аневризми. У всіх випадках потрібно враховувати побажання пацієнта.

2 ° Множинні аневризми, одна з яких розірвалася У 20% випадків розриву внутрішньочерепної аневризми виявляється одна або кілька безсимптомних аневризм. Еволюційний ризик цих інших аневризм дуже подібний до ризику випадкових аневризм.

3 ° Симптоматичні аневризми
Внутрішньочерепна аневризма може проявлятися симптомами здавлення черепних нервів або мозку. Ця аневризма, як правило, є гігантською аневризмою, підданою зростаючому ризику щодо акцентуації ознак компресії (рухового паралічу, окорухового паралічу, епілепсії) або до його розриву. Каротидно-кавернозна аневризма, що розвивається на сонній артерії при проходженні через основу черепа, є особливим різновидом у жінок з високим кров'яним тиском, оскільки вона розвивається поза менингом, загрожуючи здавити всі очні нерви. дуже низький ризик кровотечі. Він проходить лікування за допомогою ендоваскулярної перев’язки сонної артерії після перехресного затискання.

PDF-версія