Кашель у дорослих Після причини лікування PZ - Pharmazeutische Zeitung

Гострий кашель часто виникає при вірусному застуді, але це також може бути симптомом серйозних захворювань./Фото: Shutterstock/Rido

До третини європейців кашляє (1). Причини та причини для цього дуже різні. Симптоматичного лікування часто буває достатньо. Не рідко буває, що краще з’ясувати справжню причину і лікувати її. Основне захворювання може загрожувати життю або принаймні погіршити якість життя в довгостроковій перспективі.

Але спочатку погляньмо на фізіологію, оскільки кашльовий рефлекс може спрацьовувати по-різному (2). В епітелії носа, горла, гортані та бронхів є волокна Aδ і C блукаючого нерва, які у відповідь на механічні та хімічні подразники передають свої сигнали до кашльового центру в стовбурі мозку (довгастий мозок). Мозок також отримує цю інформацію. Глибоке натхнення спрацьовує від певного стимульного порогу. Потім надгортанник (надгортанник) і голосові складки закривають гортань. М’язи на видиху формують тиск, і при раптовому розкритті гортані назовні тече дуже швидкий потік повітря: кашель. Сторонні тіла та виділення виносяться і викидаються (відхаркування). Люди також можуть кашляти за бажанням через головний мозок.

Інший механізм - при риносинуситі. Старіша гіпотеза передбачає шлях слизу на задній частині глотки, який подразнює нервові закінчення (постназальне крапельне введення). Зів іннервується блукаючим, глософарингеальним і трійчастим нервами. Пізніша гіпотеза постулює запальний процес, який використовує медіатори для подразнення волокон трійчастого нерва в слизовій оболонці носа та синусів.

Роздратування зовнішнього слухового проходу (нерв Арнольда, блукаюча гілка) і вісцеральної плеври, «легеневої мембрани», що покриває легені зовні, також може викликати кашльовий рефлекс.

Хронічна хвороба серця також може призвести до кашлю. Скріплення легеневої паренхіми в результаті легеневої застійної ситуації у разі серцевої недостатності або клапана вітії (дефект серцевого клапана) також запускає кашльовий рефлекс через рецептори розтягування.

Медіатори запалення, такі як тахікініни, брадикініни або простагландини, можуть підвищувати або зменшувати чутливість рефлексу на різних рівнях. Тоді ви кашляєте при найнижчих концентраціях забруднюючих речовин у повітрі.

Класифікація за тривалістю

Нове керівництво Німецького товариства пневмології та респіраторної медицини щодо "Діагностики та терапії дорослих пацієнтів з кашлем" (2) класифікує симптом відповідно до його тривалості. Кашель може бути сухим або продуктивним, тобто він може сприяти більшій чи меншій секреції.

Ми спостерігаємо гострий кашель (що триває менше двох тижнів) при вірусних застудах, алергічному ринокон’юнктивіті, бронхіальній астмі, аспірації, вдиханні токсинів і подразників, а також при легеневій емболії, пневмотораксі та серцевій недостатності.
Підгострий кашель (від двох до восьми тижнів) може виникати після вірусного риносинуситу, після інфекційного бронхіту з бронхіальною гіперреактивністю, після кашлюку, аденовірусної або мікоплазмової інфекції та при пневмонії з плевритом та без нього.
Хронічний кашель (довший за вісім тижнів) виникає при всіх хронічних респіраторних захворюваннях та захворюваннях легенів, а також, наприклад, при шлунково-стравохідному рефлюксі, легеневих застійних явищах та ендокардиті. Лікар та фармацевт також повинні думати про несприятливі ефекти ліків, наприклад, при застосуванні інгібіторів АПФ.

Після виключення всіх причин говорять про хронічний ідіопатичний кашель .

Комплексна діагностика

Велика кількість можливих, навіть небезпечних для життя причин, вимагає всебічної діагностики лікарем - принаймні для пацієнтів з підгострим та хронічним кашлем. Після виявлення причини основна увага приділяється причинно-наслідковій терапії. Симптоматичне лікування застосовується до тих пір, поки лікувальне не стане ефективним.

Існують загрозливі дані, які вимагають негайної подальшої діагностики та терапії, наприклад, відкашлювання крові, задишка у стані спокою, осиплість голосу, лихоманка понад 38,5 ° C або ціаноз. Звичайно, це стосується і підозр на туберкульоз або серцеву недостатність. Слід враховувати інгаляційні нокси, наприклад, у випадку нещасних випадків або історії куріння, яка перевищує 35 пачок років ("пачка років": кількість пачок сигарет близько 20 споживаних щодня, помножене на кількість років куріння).

У разі підгострого кашлю лікар шукає фактори навколишнього середовища та попередні загострення, такі як астма, синусит або ХОЗЛ. Якщо ці причини можна виключити, найвірогіднішим є поствірусний риносинусит, коклюш (кашлюк) або неспецифічна гіперреактивність бронхів.

Графіка: Діагностика хронічного кашлю; після (2)

Діагноз хронічного кашлю є більш широким (графічний). Найпоширенішими причинами є серцеві та неврологічні захворювання, а також такі препарати, як інгібітори АПФ або гліптини. За допомогою рентгенографії грудної клітки у двох площинах та тесту на функцію легенів пульмонолог зазвичай може діагностувати більше половини випадків.

Якщо тест на гіперреактивність бронхів негативний, астму можна майже виключити. Викид оксиду азоту (FeNO) нижче 50 ppb також говорить проти цього. ЛОР-обстеження з’ясовує захворювання верхніх дихальних шляхів, наприклад, риніт, синусит, сторонні тіла або пухлини.

Рентген легенів (розріз у двох площинах): Пневмонія видно у верхній частці легені праворуч (сегмент 2)./Фото: Shutterstock/Vanzittoo

У разі еозинофілії в мокроті та підвищених значень FeNO без астми можна розглянути (рідкісний) еозинофільний бронхіт (графічно). Якщо питання без відповіді все ще залишаються, торакальна комп’ютерна томографія (КТ) може виявити інші захворювання, а при необхідності можна зробити бронхоскопію. Тільки тоді, коли всі попередні дані не пояснюють кашель, можна говорити про хронічний ідіопатичний кашель.

Причинна терапія (під-) гострого кашлю

Найбільш частою причиною гострого кашлю є вірусна застуда, тобто риніт, синусит, фарингіт, ларингіт або бронхіт. Ізольований гострий бронхіт також може бути викликаний такими бактеріями, як Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae або Bordetella pertussis, тоді як ізольований гострий синусит може бути викликаний стрептококами або гемофільним грипом.

Терапія антибіотиками показана лише в тому випадку, якщо була діагностована бактеріальна інфекція. В іншому випадку аптечна команда може порекомендувати симптоматичне лікування, яке розрізняє, наприклад, сухий та продуктивний кашель (див. Також наступну статтю про фітотерапію від кашлю).

Поствірусний риносинусит може тривати до дванадцяти тижнів і, отже, відноситься до категорій "підгострий" або "хронічний". Зазвичай це заживає без подальшої терапії (2). Постінфекційний кашель після вірусної інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів зазвичай стихає протягом восьми тижнів без подальшої причинно-наслідкової терапії. Якщо воно не зникає, лікар може призначити інгаляційні кортикостероїди (ІКС). Якщо виявляється обструктивне порушення вентиляції, інгаляційні β2-агоністи також можуть допомогти.

Поширеною причиною підгострого постінфекційного кашлю є кашлюк - навіть у дорослих. Оскільки вакцинація в дитячому віці не забезпечує захист протягом усього життя, лікарі та фармацевти завжди повинні вказувати на прискорену вакцинацію проти коклюшу. Стакатоподібні напади кашлю з блювотою - головний симптом. На жаль, ні пряме культурне виявлення Bordetella pertussis, ні серологічний тест не є достатньо надійними. Першим вибором антибіотиків є макроліди, але вони ефективні лише на початковій фазі (десять днів) інфекції (3). Протикашльові засоби можуть полегшити, але ІКС - ні.

Інші патогени також можуть викликати підгострий кашель, наприклад Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae.

При алергічній ринопатії (часто при гаймориті, кон’юнктивіті, фарингіті, ларингіті) уникнення алергену та десенсибілізація (специфічна імунотерапія) пропонують причинний підхід. В іншому випадку аптечна команда може запропонувати симптоматичну терапію, наприклад, кромогліцином або антигістамінними препаратами, що блокують H1, а нещодавно також місцевими (назальними) кортикоїдами.

У випадку маленьких дітей та людей похилого віку, які гостро кашляють, слід також подумати про проковтнуті предмети (аспірації) і негайно направити пацієнта до лікаря. Рентген або краща КТ-діагностика повинна показати аспірат. Лікар може видалити сторонні матеріали через бронхоскоп.

Також надзвичайною ситуацією є інгаляційні аварії, наприклад з газами, парами, пилом або димом, які часто пов’язані з кон’юнктивітом, ринітом та бронхітом та супроводжуються гострим кашлем. Рекомендується з обережністю: токсичний набряк легенів може виникнути через кілька годин після аварії. Інгаляційні високі дози кортикостероїдів є препаратом вибору.

Фото: Fotolia/M.Drr & M.Frommherz

Гострий кашель також може бути симптомом серйозних захворювань легенів, таких як пневмонія. Сузір'я симптомів кашлю, іноді з кров'янистою мокротою, а також з лихоманкою, задишкою, болем у грудях та ціанозом дозволяє встановити підозру на діагностику. Рентген грудної клітки є доказом. При пневмонії антибіотики необхідні якомога раніше. Протикашльові засоби можуть допомогти вам заснути. Чи покращують відхаркувальні засоби перебіг хвороби, суперечливо; симптоматично, вони можуть бути корисними.

Легенева емболія також може призвести до гострого кашлю, при цьому інші симптоми явно переважають. Порушення кровообігу може призвести до летального результату. Тому лікувальна терапія дуже важлива. Викличте швидку допомогу!

Причинна терапія хронічного кашлю

Якщо пацієнт страждає на хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів, такі як ніс та його пазухи, глотка, мигдалини або гортань, необхідна медична реабілітація ЛОР-органів, якщо це необхідно, також хірургічним шляхом. Подразнення зовнішнього слухового проходу (нерва Арнольда) необхідно ліквідувати місцево, наприклад місцевими дезінфікуючими марлями, протизапальними або антибіотиковими вушними краплями.

Хронічний необструктивний бронхіт може зберігатися при продуктивному кашлі більшість днів у році (принаймні два роки). Утримання від нікотину є необхідною умовою для поліпшення стану. Тривалий ефект секретолітиків суперечливий.

Бронхоектатичні захворювання, не пов’язані з МВ, тобто аномальні опуклості бронхів без муковісцидозу, проявляються хронічним кашлем з великою кількістю мокротиння. Тоді корисною є фізіотерапевтична дихальна терапія за допомогою пристроїв, що мобілізують слиз. Ефективні також β2-агоністи або антихолінергічні засоби тривалої дії. У дорослих існує мало наукових доказів щодо секретолітиків та інгалянтів, таких як гіперосмолярний сольовий розчин, порошок манітолу або рекомбінантна людська ДНКаза (дорназа альфа). Протикашльові засоби протидіють мобілізації секрету і відносно протипоказані.

Гостре загострення бронхоектатичної хвороби, що не є CF, також лікується антибіотиками. При виявленні псевдомонади застосовують інгаляційні антибіотики, наприклад колістин або тобраміцин (4).

У хворих на муковісцидоз кашель - лише одна з багатьох проблем. Тут розвиваються бронхоектази з надзвичайно жорсткою слизом. Лікування є складним і повинно проводитись згідно з чинними рекомендаціями (5).

Також в руках фахівців знаходяться пацієнти з інтерстиціальними захворюваннями легенів, які викликані пошкодженням сполучної тканини, що оточує альвеоли. Це призводить до широкого запалення та фіброзних рубців у легенях. Ці захворювання мають різні причини і часто пов’язані із сухим кашлем та задишкою під час навантаження. До обох може бути важко отримати терапевтичний доступ, особливо при запущених рубцях легенів. Рання діагностика має вирішальне значення.

Печія горить не просто в області грудей. Шлунково-стравохідний рефлюкс може спровокувати напади кашлю, але лише за умови наявності гіперчутливого кашльового рефлексу./Фото: Adobe Stock/fizkes

З іншого боку, в аптеці хворих на рефлюкс добре відомі. Не всі кашляють. Шлунково-стравохідний рефлюкс може призвести до нападів кашлю, лише якщо вже існує гіперчутливий кашльовий рефлекс. Вплив блокаторів протонної помпи на кашель є і залишається суперечливим. З іншого боку, підняття головного кінця ліжка та зменшення ваги видаються ефективними. Антирефлюксні операції для лікування кашлю корисні лише після детальної діагностики та ретельно відібраних пацієнтів.

Лікар та фармацевт повинні звертати особливу увагу на кашель, викликаний наркотиками. Усі інгібітори АПФ підвищують чутливість кашльового рефлексу, але лише 5-10 відсотків пацієнтів страждають на хронічний кашель. Печера: Після припинення прийому інгібітора АПФ кашель може тривати протягом трьох тижнів. Аміодарон, метотрексат, блеоміцин, мітоміцин С, бусульфан та мікофенолат мофетил викликають інтерстиціальні захворювання легенів з основним симптомом сухого кашлю. Бета-блокатори можуть спровокувати астму.

Симптоматична терапія

Кашель часто розглядається як тривіальний і лікується суто симптоматично. Якщо серйозну причину не виявити, це може призвести до постійної шкоди здоров’ю. Симптоматична терапія лише виправдана,

якщо лікар насправді не може знайти причину (хронічний ідіопатичний кашель),
якщо причинно-наслідкова терапія затягується або не полегшує кашель,
якщо причина відома, але не піддається лікуванню, наприклад в паліативній медицині.

Тоді ви можете спробувати послабити бронхіальний секрет, щоб полегшити кашель (відхаркувальні препарати) або приглушити кашльовий рефлекс (протикашльові засоби). Кашель можна значно полегшити за допомогою фізіотерапевтичної респіраторної терапії, наприклад у пацієнтів з бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, ХОЗЛ або гіперсекреторним бронхітом. Фізіотерапія також може послабити кашльовий рефлекс, тобто мати протикашльовий ефект.

Фізіотерапія та дихальні вправи можуть значно полегшити відкашлювання та послабити кашльовий рефлекс./Фото: Adobe Stock/Ліза Ф. Янг

До лікувальних відхаркувальних засобів належать секретолітики, що збільшують об’єм секрету, та муколітики, що зменшують в’язкість секрету. Деякі препарати призначають протизапальну дію. Наприклад, широко застосовуються амброксол та бромгексин для секретолізу та N-ацетилцистеїн для муколізу. Їх ефективність, очевидно, сильно відрізняється від однієї людини до іншої. Ситуація дослідження суперечлива або суперечлива.

При обструктивних порушеннях вентиляції β2-адренергічні препарати та теофілін мають секреторну дію, ймовірно, тому, що вони збільшують мукоциліарний кліренс. При ХОЗЛ інгаляційні антихолінергіки зменшують кількість секреції, як і інгаляційні кортикостероїди при астмі .

Хорошими домашніми засобами є цукристі сиропи, пастилки та цукерки, які, здається, «обволікають» рецептори кашлю в горлі. Полегшити позиви до кашлю можна протягом 20-30 хвилин. Багато пацієнтів приймають фітофармацевтичні препарати, деякі з яких напрочуд добре впливають на гострий кашель (докладніше про це у наступній статті професора Фюрста та доктора Цюндорфа).

Лікарські протикашльові засоби діють на рецептор кашлю, на рефлекторну дугу, мозок або периферичні м’язи. Опіоїди зв'язуються з рецепторами кашлю в стовбурі мозку, наприклад, рецептором µ2, і є найпотужнішими протикашльовими засобами. Прикладами є морфін сульфат, кодеїн, дигідрокодеїн, декстрометорфан або носкапін. Всі опіоїди викликають звикання, зменшують дихальний потяг, надають седативний ефект і призводять до запорів. Тому тривала терапія є проблематичною.

Неопіоїдні протикашльові засоби - це різні фітофармацевтичні препарати, наприклад з чебрецю, плюща, первоцвіту, евкаліпта та ребристого дерева, або хімічно визначені речовини, такі як пентоксиверин, леводропропізин або бенпроперин. Спектр їх побічних ефектів включає втому, проблеми зі шлунком та запори.

Резюме

"L‘amore e la tosse non si possono nascondere": "Любов і кашель не будуть приховані", - кажуть італійці. Завдання медичних працівників - не погіршити підгострий та хронічний кашель. По можливості лікар повинен з’ясувати причину кашлю. Тоді, звичайно, на перший план виходить причинно-наслідкова терапія. Симптоматичне лікування застосовується до тих пір, поки лікувальне не стане ефективним.

У разі гострого до підгострого кашлю, з іншого боку, може бути корисним самолікування хімічно-синтетичними активними інгредієнтами та фітофармацевтичними препаратами. Завжди слід враховувати фізіотерапевтичну респіраторну терапію, яка має як відхаркувальну, так і протикашльову дію. У пацієнтів з хронічним кашлем варіанти симптоматичного лікування дуже обмежені і іноді мають багато побічних ефектів. /