Керівництво з лікування системної склеродермії -

  1. ВСТУП
  2. ПОЧАТКОВА КЛІНІЧНА ОЦІНКА І ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ТЕРАПЕВТИЧНЕ РІШЕННЯ
  3. МЕТА ЛІКУВАННЯ
  4. РЕКОМЕНДАЦІЇ EULAR
  5. МЕТОД ЛІКУВАННЯ

лікування

5.2 Лікування пошкодження шкіри

5.3 Лікування синдрому Рейно

5.4 Лікування ураження шлунково-кишкового тракту

5.5 Лікування ураження опорно-рухового апарату

5.6 Лікування фіброзу легенів

5.7 Лікування склеродермії ниркового кризу

5.8 Лікування пошкодження серця

5.9 Лікування легеневої гіпертензії

  1. ЕФЕКТИВНІСТЬ МОНІТОРИНГУ І ТЕРАПЕВТИЧНА РЕАКЦІЯ
  2. ВСТУП

Склеродермія - це захворювання сполучної тканини, що характеризується фіброзом та дегенеративними ураженнями шкіри та внутрішніх органів. Екстенсивному фіброзу передують складні функціональні та структурні судинні порушення та периваскулярне запалення. Різні прояви захворювання пов’язані з ураженням внутрішніх органів, таких як легені, серце, нирки, шлунково-кишковий тракт, іноді з важкою еволюцією.

Це впливає на вікову групу 30-50 років, будучи в 3 рази частіше у жінок. Це рідкісне захворювання, передбачувана захворюваність на нього становить 18-20 випадків/мільйон/рік.

Етіологія захворювання невідома, ряд факторів вважається ризикованим: генетичне поле, фактори навколишнього середовища (порошки кремнію, органічні розчинники, епоксидні смоли, препарати блеоміцину, амфетаміни). Патогенез захворювання також не до кінця відомий: судинні зміни, імунна активація, запалення та надмірне вироблення колагену в шкірі та внутрішніх органах з руйнуванням нормальної архітектури та органічної дисфункції тканин є визначальними елементами захворювання. Якщо ефекторною клітиною є фібробласт, відповідальний за надмірну продукцію колагену, ендотеліальна клітина бере участь на ранніх стадіях захворювання. В даний час лікування склеродермії є симптоматичним або патогенним, що стосується зазначених мішеней.

Тяжкість захворювання є результатом органічного та функціонального пошкодження великої кількості апаратів та систем з численними ускладненнями (виразка, гангрена, легенева гіпертензія, фіброз легенів, фіброз міокарда, склеродермія, нирковий криз, синдроми мальабсорбції тощо). Крім того, пошкодження шкіри має важливий функціональний, соціальний та якісний вплив на якість життя пацієнтів.

  1. ПОЧАТКОВА КЛІНІЧНА ОЦІНКА І ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ТЕРАПЕВТИЧНЕ РІШЕННЯ

Позитивний діагноз базується на виконанні основного критерію та двох другорядних критеріїв серед запропонованих ACR:

- основний критерій: проксимальна склередема плеснових або плюснефалангових суглобів

- незначні критерії: склеродактилія; зоряні рубці пульпи пульпи; біблійний фіброз легенів

Початкова клінічна оцінка має на меті встановити підмножину склеродермії, ступінь залучення та тяжкість ураження вісцеральної зони з терапевтичними та прогностичними наслідками. Для ранньої діагностики рекомендуються складні періодичні оцінки .

- оцінка Роднана (оцінка вище 20 балів корелює зі склеродермією ниркового кризу, збільшенням смертності та погіршенням якості життя)

  • судинна оцінка: капіляроскопія
  • оцінка м'язово-суглобових:

- м’язові ферменти, ЕМГ, біопсія м’язів

  • Оцінка легенів:

- тести дихальної функції, альвеоло-капілярний коефіцієнт переносу (щорічно переоцінюється)

- Комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (найбільш чутливий і специфічний метод діагностики фіброзу легенів)

- бронхоальвеолярний промивання (оцінка запальної цитології)

  • Оцінка серцево-судинної системи:

- УЗД серця (6-місячна переоцінка)

- катетеризація серця (золотий стандарт для діагностики легеневої гіпертензії)

  • Оцінка ураження шлунково-кишкового тракту:

- манометрія, рН-метрія стравоходу

- ендоскопія верхніх відділів травлення

- тести на розсмоктування (диксилоз, стеаторея)

- щотижневий моніторинг АТ

- офтальмологічне обстеження (очне дно)

  • Запальний синдром
  • Рівень комплементу сироватки

На додаток до встановлення ступеня вісцеральної недостатності при первинній оцінці пацієнтів також рекомендуються:

- визначення асоційованих із захворюваннями аутоантитіл (Ac-антитопоізомераза1, корельована з розвитком легеневого фіброзу, Ac-анти-РНК-3-полімераза, корельована з підвищеним ризиком склеродермії ниркового кризу)

- встановлення підгрупи захворювання: дифузні форми мають гірший прогноз, вищу смертність (виживаність 70-80% через 5 років) та поява легеневого фіброзу та склеродермії ниркового кризу; обмежені форми мають дещо кращий прогноз, нижчу смертність (90% виживання через 5 років), часто ускладнену легеневою гіпертензією у другій декаді розвитку хвороби.

Враховуються негативні прогностичні фактори:

- нестабільний соціально-економічний статус

- пошкодження органів (TLCO 2/день, 6 інфузій кожні 4 тижні, потім азатіоприн 2,5 мг/кг/день, 6 місяців (дози та тривалість можуть бути індивідуально скориговані залежно від клінічного стану та реакції)

Слід враховувати побічні ефекти, пов’язані з пригніченням спинного мозку, тератогенністю, недостатністю статевих залоз. На підставі результатів розглядається МВ для лікування інтерстиціальної пневмонії.

  1. Лікування склеродерміформного ниркового кризу
  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ) (рівень індикації С рекомендація 10)

Незважаючи на відсутність досліджень RCT, експерти вважають це інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), каптоприл або еналаприл, слід застосовувати при лікуванні склеродермії. Численні випадки та неконтрольовані дослідження показали сприятливі наслідки використання інгібіторів АПФ при нирковому кризі, використання яких значно покращило виживання та зменшило потребу в діалізі. Опубліковані дані стосуються головним чином каптоприлу та еналаприлу, але новіші препарати не мають підстав не діяти подібним чином. Навряд чи будуть проведені дослідження РКЗ при цьому рідкісному ускладненні з високою смертністю.

  • Стероїди (рівень індикації C рекомендація 11)

4 ретроспективні дослідження свідчать про те, що стероїди пов’язані з підвищеним ризиком розвитку склеродермії. Пацієнти з ScS, особливо дифузними з високим рівнем шкіри, контрактурами суглобів та стероїдною терапією (навіть при низьких дозах 2): SC = √h (см) × G (кг)/3600

Спосіб застосування Циклофосфамід (CY)

Початкова доза CY 0,75 г/м 2 (0,5 г/м 2 CY, якщо кліренс креатиніну менше 1/3 від очікуваного значення)

Вводити CY у 150 мл внутрішньовенного сольового розчину через 30-60 хв (альтернативно: еквівалентну дозу CY можна вводити перорально високомотивованим та поступливим пацієнтам)

ГЛГ на 10 та 14 день після кожного лікування CY (пацієнт повинен відкладати преднізон до проведення аналізів крові, щоб уникнути транзиторного лейкоцитозу, викликаного кортикостероїдами).

Відрегулюйте наступні дози CY до максимальної дози 1 г/м 2 так, щоб ви підтримували найнижче значення лейкоцитів> 1500/мкл. Якщо найнижче значення лейкоцитів стає 2)

Поширені: значна схильність до інфекцій, лише якщо лейкопенія не контролюється; помірний розвиток оперізуючого лишаю (дуже низький ризик поширення); безпліддя (чоловіки та жінки); аменорея залежно від віку пацієнта під час лікування та сукупної дози CY. У жінок з дуже високим ризиком стійкої аменореї слід враховувати лейпролід 3,75 мг підшкірно за 2 тижні до кожної дози CY.

IV введення має перевагу у швидшій дії та зменшенні побічних ефектів на сечовий міхур.

Побічні ефекти, на які слід звернути увагу:

- конституціональний (слабкість, дратівливість, втрата ваги)

- шлунково-кишковий тракт (анорексія, нудота, блювота, діарея, біль у животі)

- дерматологічні (алопеція, зміни нігтів)

- гематологічні (лейкопенія, апластична анемія)

- сечостатеві (геморагічний цистит, фіброз сечового міхура, недостатність статевих залоз)

- новоутворення (карцинома сечового міхура, шийки матки, вульви)

- серцево-легенева (фіброз легенів, некроз міокарда)

- метаболічний (неадекватна секреція АДГ)

5.7. Лікування склеродермії ниркового кризу складається з високих доз інгібіторів ферментів перетворення або антагоністів рецепторів ангіотензину. Мета полягає в тому, щоб якнайшвидше знизити АТ нижче 130/80 мм рт.ст., бажано в перші 24 години. Гідралазин або блокатори кальцію можуть бути пов’язані з пацієнтами, які не реагують на реакцію. Незважаючи на лікування, до 30% пацієнтів стають залежними від діалізу.

5.8. Лікування ураження серця

- миротворець у разі розладів водіння

- лікування, характерне для серцевої недостатності

- НПЗЗ, короткі курси кортикостероїдів при перикардиті

5.9. Лікування легеневої гіпертензії

  1. а) загальні заходи (ступінь рекомендації IIa, рівень доказовості C)

- обмеження фізичних зусиль

- уникнення тривалого перебування на висоті та польоту на літаках без тиску

- операції, які потребують загальної анестезії, повинні бути ретельно проаналізовані

- вагітність протипоказана

- підтримання постійного рівня гематокриту

  1. b) антикоагуляція (ступінь рекомендації IIb, рівень доказовості C)
  2. c) діуретики (ступінь рекомендації I, рівень доказовості C) пов'язаний з режимом гіпонатрію, показаним у разі серцево-судинної недостатності
  3. г) киснева терапія (ступінь рекомендації IIa, рівень доказовості С) показаний у разі значної гіпоксемії (PaO 20% від вихідного рівня)

  1. ж) аналоги простагландину визначає розслаблення гладких м’язів судин, пригнічує проліферацію гладких м’язів і надає антитромбоцитарний ефект; зарезервовано для класів NYHA III-IV за програмою HTAP

Епопростенол (рівень рекомендації I, рівень доказовості A)

- вводити внутрішньовенно безперервно через тунельний венозний катетер з портативним насосом через дуже короткий період напіввиведення

- дози поступово зростають від 2-4 до 20-40 нг/кг/хв

- побічні ефекти: гіпотонія, висип, головний біль, діарея, неспокій, біль у кістках, дискомфорт у животі, нудота, місцеві інфекції, сепсис

- спричинює поліпшення гемодинаміки, поліпшення зусиль, покращення якості життя та виживання

трепростініл (ступінь рекомендації IIa, рівень доказовості B)

- введення підшкірним катетером

- поступове збільшення доз від 1,25 до 22 нг/кг/хв

- епопростенолоподібні побічні ефекти

- визначає поліпшення гемодинаміки, поліпшення зусиль, покращення якості життя

ілопрост (рекомендація рівень IIa, рівень доказовості B для інгаляційного введення, C для введення iv)

- 30 мкг/доза 6-12 інгаляційних введень/день

- побічні ефекти: кашель, головний біль, біль у щелепі

- визначає поліпшення гемодинаміки, поліпшення зусиль, покращення якості життя

Берапрост (рівень рекомендацій IIb, рівень доказовості B)

- визначає поліпшення гемодинаміки, поліпшення зусиль, покращення якості життя

  1. з) анагоністи рецепторів ендотеліну

Бозентан (рівень рекомендації I, рівень запису A для класу III NYHA, рівень рекомендації IIa, рівень запису B для класу IV)

- дози від 62,5 до 125 мг двічі на день

- щомісячний моніторинг TGO, TGO

- спричиняє поліпшення гемодинаміки, збільшення фізичних вправ, покращення функціонального класу NYHA

- може асоціюватися з аналогами простацикліну

Ситаксетан (рівень доказовості В)

- селективний антагоніст рецептора ендотеліну А

  1. i) Інгібітори 5-фосфодіестерази - Силденафіл (рівень рекомендації I, рівень доказовості A)

- дози між 25-100мг 3 рази на день

- побічні ефекти: головний біль, припливи, діарея, диспепсія, закладеність носа

Септостомія передсердь або трансплантація легенів рекомендується пацієнтам, рефрактерним до зазначеного.

З огляду на порівняно невелику кількість досліджень РКЗ та складність їх проведення, ефект деяких препаратів не продемонстрований, оскільки вони входять до переліку проблем, які необхідно вирішити найближчим часом. Наприклад, сартани для явища Рейно, стероїди, циклоспорин А, мофетил мікофенолат, азатіоприн, аутологічна трансплантація стовбурових клітин при склеродермії взагалі є на порядку денному для демонстрації ефективності. Вони є у списку проблем, які очікують відповіді найближчим часом.

З огляду на неоднорідність цього захворювання, складність діагностичної оцінки та широкий спектр терапевтичних варіантів, експерти вважають, що настійно рекомендується звернутися до служби, яка має досвід лікування склеродермії.

Інгібітори кальцієвих каналів (ніфедипін, нікардіпін)