Кишкові інфекції сучасного віку діарея мандрівника через око клініциста

Кишкові інфекції сучасної ери: діарея мандрівників через око клініциста

Вперше опубліковано: 16 квітня 2016 р

кишкові

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Резюме

У той же час, з точки зору епідеміологічних даних, відвідана територія може запропонувати клініцисту та можливе етіологія, деякі мікроорганізми частіше зустрічаються в певних регіонах (8). Наприклад, ентеротоксигенна кишкова паличка (ETEC) та ентероагрегативна кишкова паличка (EAEC) призводять до половини всіх випадків ДК, діагностованих у Латинській Америці та Африці, тоді як в Азії частіше виявляють Campylobacter jejuni, Shigella spp. Та Salmonella. spp. (8.9), а в Непалі - лямблії лямблій (10). Незалежно від зони ризику, епідеміологічні дані показали, що бактеріальна етіологія на сьогоднішній день є найбільш поширеною (80-90%) (10,11), тоді як вірусна (особливо представлена ​​норовірусами) та паразитна етіологія інкримінується -набагато менша кількість випадків (9,10,12) .

Найчастіше джерелом зараження є погана гігієна рук, вживання питної води та їжі (3). DC постійно асоціюється із споживанням водопровідної води, яка не відповідає нормам пиття та кубиками льоду, для яких використовується неадекватне джерело води, а також із вживанням продуктів харчування, що піддаються ризику, таких як ті, що легко змінюються (молоко, риба, морепродукти, ікра), або недостатньо приготовані, або ті, що зазвичай використовуються у свіжому вигляді, але для яких не дотримуються санітарні умови (овочі, фрукти) (1,7) .

Для набагато кращої точності діагнозу клініцист повинен проводити анамнез таким чином, щоб дослідити наявність схильних або сприятливих факторів у виникненні ДК (12). Вік здається одним із факторів, що схильні, DC постійно частіше зустрічається у маленьких дітей або молодих людей у ​​віці від 21 до 29 років (7) . Група крові це можна вважати схильним фактором, оскільки захворювання частіше зустрічається у пацієнтів групи 0I (12). Серед сприятливих факторів слід зазначити головним чином супутні захворювання (7). Наприклад, деякі дослідження показують більшу частоту ДК у людей із ахлорідією, у пацієнтів із шлунково-кишковим трактом або у тих, хто в даний час використовує інгібітори протонної помпи (7). Серед пацієнтів з високим ризиком розвитку ДК через хронічні основні патології не слід пропускати поїздки з імунодефіцитами або після певного імунодепресивного лікування (7). .

Найбільш "галасливими" клінічними формами ДК є тип holeriform виробляється вірусами (часто норовірусами та ротавірусами), що характеризується швидким початком, великою кількістю водянистої діареї, пов’язаної з нудотою, блювотою, масивною дегідратацією та лише рідко лихоманкою (10). Пригнічуючи перистальтику шлунка, віруси пригнічують спорожнення шлунка, сприяючи тим самим появі нудоти та блювоти (9,10). Пізній початок, більша тривалість не дуже галасливої ​​симптоматики, при якій основне місце займають відрижка, нудота та блювота, а також незадовільна реакція на звичайні лікувальні заходи орієнтують клініциста, скоріше, на етіологію. паразитичний, Інфекція лямблій лямблій є найбільш типовим прикладом (10). Приблизно в 2% випадків спостерігається ДК стійкість симптомів протягом двох і більше тижнів ситуація частіше спостерігається у жінок у віці до 60 років, симптоми подібні до симптомів, описаних у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника (9). Недавні дослідження показують, що у 10% - 31% пацієнтів з анамнезом інфекційної діареї/ДК з часом розвинувся синдром роздратованого кишечника (6) .

Тоді як уточнення стану повинно закінчитися якомога швидше із швидким встановленням терапевтичних заходів для якомога швидшого відновлення комфорту та стану здоров’я пацієнта., діагноз ДК може бути лише клінічним, в яких анамнез є одним з найважливіших стовпів (1). Крім того, у 24-50% випадків ДК збудника неможливо ідентифікувати, що робить етіологічний діагноз точності практично неможливим з рекомендацією конкретних конкретних терапевтичних розчинів (12,13). Більше того, здається, що патогенні бактерії, які призводять до появи ДК, часто неможливо виявити класичними методами (13). Ці міркування, а також надто тривалий час, задіяний у процедурах ізоляції мікробів та культивуванні, змусили клініцистів виключити мікробіологічне дослідження калу (з відповідною антибіограмою) як необхідне параклінічне дослідження при ДК, лікаря, якого закликають вирішити справу в контексті епідеміологічних особливостей, добре проведеного анамнезу та клінічного обстеження (12) .

У випадку ДК диференціальний діагноз може бути поставлений з іншими патологіями, що викликають діарею, інфекційну або неінфекційну (10). Серед інфекційних патологій - лихоманка денге, малярія, грип або ВІЛ-інфекція, а серед неінфекційних - діарея, спричинена бродінням продуктів, ендокринна (гіпертиреоз) або така, що спричинена введенням ліків (10) .

Через свої симптоми DC може спричинити (не рідко!) Непрацездатність протягом значного періоду часу (принаймні 2-3 дні), якщо врахувати, що це трапляється у людей, які подорожують порівняно короткий проміжок часу. час (ділові, міні-канікули) (6). Близько 40% постраждалих мандрівників повинні змінити свій графік подорожей, 20% з них опиняються в ліжку, і майже 1% навіть потребує госпіталізації (7). Ось чому діагноз потрібно з’ясувати якомога швидше і негайно розпочати терапевтичні заходи, нехай навіть дуже часто емпірично, але з використанням ефективних широкомасштабних рішень (12). .

Принципи вибору методу лікування спрямовані на причину (інкриміновані бактерії/бактерії/патогени), основні симптоми (діарея, біль у коліках і здуття живота), а також корекція наслідків (втрата води та електролітів) - все це разом може скоротити страждання пацієнта та пришвидшити його загоєння. 1). Однак слід чітко пояснити, що виключно симптоматичне лікування може полегшити страждання пацієнта з ДК, але не може пришвидшити його одужання (14). Єдиним методом лікування, який забезпечує скорочення та лікування захворювання без середньо- та довгострокових наслідків (ризик постінфекційної подразної кишки), є етіологічне лікування, представлене в більшості випадків антибіотикотерапією (2) .

рифаксимін- було встановлено як основний варіант антибіотиків, який рекомендується емпірично рекомендувати пацієнтам із ДК, які не мають виражених клінічних проявів інвазійності кишкової інфекції (кров у калі, стійка/зростаюча температура) (16). Рифаксимін - це нерассасывающийся бактерицидний антибіотик широкого спектру дії, який забезпечує оптимальну концентрацію в кишковому тракті і, крім того, має мінімальний ризик розвитку специфічної резистентності завдяки своєму механізму дії на бактеріальну РНК-полімеразу (17). Тільки менше 1% введеної дози всмоктується у плазмі, а 97% виводиться у незміненому вигляді з калом (17). Через низьку концентрацію у плазмі крові зменшується системна взаємодія з іншими препаратами (4). Рифаксимін має бактерицидну дію на ентеротоксигенну кишкову паличку, ентероагрегативну кишкову паличку, сальмонелу, шигелу та кампілобактер, які, як було показано раніше, є одними з основних причин розвитку ДК (4) .

Є багато досліджень, які показали, що рифаксимін у пацієнтів з ДК:

значно скорочує (у 2-3 рази) час до останнього несформованого стільця (порівняно з плацебо) (13,18);

значно скорочує тривалість захворювання (порівняно з комбінацією антибіотик триметоприм/сульфметоксазол) (14);

має вищу ефективність, ніж симптоматичне лікування лоперамідом (16);

є безпечною та ефективною альтернативою ципрофлоксацину (11), з максимальним рівнем (1А) доказів та рекомендацій (2);

повинен бути першим терапевтичним варіантом завдяки своїй ефективності, переносимості та видатному профілю безпеки (16) .

У всіх клінічних випробуваннях рифаксимін-а продемонстрував однакову переносимість плацебо, припускаючи, що цей нерассасывающийся антибіотик, на відміну від абсорбуючих антибіотиків, може мати мінімальний ризик розвитку системних побічних реакцій (2) .

азитроміцин його слід використовувати як системне лікування антибіотиками, якщо у пацієнта з ДК виявлено наявність крові у калі, пов’язану з високою та стійкою лихоманкою, що свідчить про інвазивність кишкової інфекції (9). У цих ситуаціях рифаксимін може застосовуватися лише як допоміжний засіб для боротьби з бактеріальною інфекцією у шлюзі (2). Як розсмоктуваний антибіотик, який також може представляти вищезазначені ризики для фторхінолонів, азитроміцин слід застосовувати з великою обережністю та відповідальністю пацієнтам із ДК (2) .

Інші методи лікування з причини ДК, такі як кишкові протиінфекційні засоби, такі як фуразолідон або хлорхінальдол, не згадуються в керівництві або трактатах з питань подорожей, як через занадто бідні та непереконливі докази, обмежене їх використання та можливі побічні ефекти. системні побічні ефекти, деякі навіть важкі (наприклад, гемолітична анемія або агранулоцитоз у разі фуразолідону, периферичний неврит або неврит зорового нерва у разі хлорквальдолу), які можуть виникнути в результаті їх кишкового всмоктування (2,19,20) .

Існують занепокоєння щодо використання певних пробіотиків у пацієнтів з ДК, але досліджень небагато, і їх результати не вказують на значну різницю у скороченні періоду еволюції ДК при їх застосуванні (10). Можливо, їх рекомендації після завершення конкретного лікування були б більш доречними, щоб закріпити його переваги (1) .

Симптоматичні препарати, такі як інгібітори моторики/спазмолітики та анальгетики, можуть поєднуватися зі специфічною антибіотикотерапією в кожному конкретному випадку (12). Комбінація інгібіторів моторики покращує симптоми, деякі дослідження підкреслюють корисні ефекти спільного застосування антибіотика та інгібітора моторики, ця комбінація покращує стан пацієнта та прискорює загоєння (21). Найбільш вивченим та широко використовуваним інгібітором моторики є лоперамід, який також має антисекреторні властивості (2). Приблизно 80% пацієнтів з ДК позитивно реагували (менш ніж за 24 години) на комбіноване лікування рифаксиміном - а та лоперамідом (4). Слід зазначити, що інгібітор моторики слід застосовувати лише у поєднанні зі специфічною антибіотикотерапією, і його слід уникати у випадках діареї, що містить кров (навіть якщо вона пов’язана з антибіотиком!) (10). Введення інгібіторів моторики слід припинити, якщо симптоми погіршуються (10) .

Фахівці Міжнародного товариства туристичної медицини рекомендують комбінацію рифаксиміну (800 мг/добу) та лопераміду для фармакологічного лікування пацієнтів з ДК протягом 3-5 днів, що забезпечує найшвидше поліпшення стану. симптомів (2) .

Ще один симптоматичний препарат у легких випадках можна застосовувати субсаліцилат вісмуту (2). Субсаліцилат вісмуту може застосовуватися при лікуванні ДК як неспецифічний антисекреторний та протидіарейний засіб, але його застосування важко, враховуючи високі дози та підвищену частоту прийому, тобто кожні півгодини, до припинення діареї ( 10). Іншим недоліком є ​​можлива токсичність саліцилату у разі одночасного прийому інших лікарських засобів та певних категорій пацієнтів (10). Крім того, чорний колір мови та стільця може невиправдано насторожити пацієнта, ще більше зменшивши відповідність лікуванню (22) .

Гідро-електролітичне збалансування це проводиться відповідно до тяжкості дегідратації, у випадку легкого споживання рідини або фруктових соків є достатнім, тоді як при більш важких формах рекомендується введення пероральної солі регідратації у кількостях, що відповідають втратам (10). Внутрішньовенне врівноваження потрібно лише у дуже важких випадках, що вимагають госпіталізації (1). Одночасно із збалансуванням електролітів не рекомендується використання кишкових адсорбентів, таких як деревне вугілля або гідрофільні глини, оскільки вони можуть зменшити кишкове всмоктування цих електролітів, збільшуючи їх виведення з калом (1). .

Поряд з гідро-електролітичним збалансуванням рекомендується дієта без надмірних витрат, яка ще більше прискорить кишковий транзит (наприклад, клітковина) або сприятиме процесам кишкового бродіння (наприклад, невсмоктуючі полісахариди) (1) .

За допомогою спеціальних освітніх програм зараз намагаються, щоб усі ці заходи лікування, представлені вище, могли бути ініційовані та застосовані відповідним пацієнтом з перших симптомів захворювання. Якщо перед тим, як вирушити в таку подорож, мандрівник належним чином проінструктований своїм лікуючим лікарем щодо заходів лікування хвороби, він може застосувати їх самостійно у невдалому випадку появи характерних симптомів із прибуття до пункту призначення (2) .

Оскільки сучасна медицина передбачає не лише «лікування», а й «профілактику», у наступному випуску ми будемо прагнути з’ясувати, як таке поняття застосовується до ДК, патології, при якій такий підхід є запорукою успішної подорожі .

Конфлікт інтересів: Автори заявляють, що конфлікту інтересів не існує.