Кістковий інфаркт (остеонекроз)

Кістковий інфаркт відноситься до ішемічної загибелі клітинних елементів кровотворної кістки та кісткового мозку. В даний час термін остеонекроз.

Кістковий інфаркт, як правило, відноситься до ураження, що з’являються в метафізі та діафізі кістки. Називаються ураження епіфізу аваскулярний некроз.

Остеонекроз може бути ідіопатичний або вторинний ряд захворювань, що зменшують кровопостачання кістки, таких як внутрішньосвітлові аномалії, зовнішня компресія або їх поєднання. КТ, магнітно-резонансна томографія кісток відіграє важливу роль у діагностуванні захворювання на ранній стадії і, таким чином, зменшує тяжкість ускладнень та супутню захворюваність.

Клінічна картина інфаркту кістки залежить від стадії захворювання та його локалізації. Пацієнти з інфарктом спинного мозку, як правило, протікають безсимптомно. Якщо вони є, симптоми неспецифічні на ранніх стадіях захворювання. У пацієнтів із суглобово-суглобовими ураженнями виявляється нестабільність. Локалізований біль є найпоширенішим симптомом при медулярному та суглобово-суглобовому інфаркті. У пацієнтів болі в суглобах і обмежені рухи. Без лікування уражена кістка розпадеться, посилюючи біль та інвалідність.

Патогенез інфаркту кістки

Ішемічна загибель клітин та некроз є результатом зменшення кровопостачання кістки через внутрішню аномалію кісткової судинки, зовнішню аномалію або їх комбінацію. Швидкість загибелі клітин залежить від типу клітини та ступеня та тривалості аноксиї. Кровотворні клітини чутливі до аноксиї і першими гинуть через 12 годин. Кісткові клітини, що складаються з остеоцитів, остеобластів та остеокластів, гинуть через 12-48 годин, а жир кісткового мозку - через 5 днів. Кісткова загибель не впливає на рентгенологічну помутніння. Жива кістка стає остеопоротичною в результаті остеокластичної резорбції гіперемією. Відмерла кістка не піддається резорбції, а тому виглядає непрозорою.

Ішемічне відновлення кісток:
Це відбувається у дві фази. По-перше, коли мертва кістка підтримує кровотворний кістковий мозок, живуть капіляри та недиференційовані мезенхімальні клітини, тоді як макрофаги деградують мертві клітини. По-друге, мезенхімальні клітини диференціюються в остеобласти або фібробласти. За сприятливих умов на поверхні мертвих кісткових трабекул утворюються нові кісткові шари.
Гістологічно мертвий кровотворний мозок жовтий з відкладеннями кальцію. Ділянка некрозу оточена сірою колагеновою капсулою. Судинна грануляційна тканина або мертвий сірий колаген відокремлюють живу кістку від мертвої. Трабекулярні переломи з’являються в мертвій кістці трохи нижче субхондральної пластинки. Пізніше в суглобовому хрящі на краю мертвої ділянки з’являються тріщини і зморшки, а потім розриви, що призводять до руйнування конструкції.

Причини інфаркту кісток включають:

травма, трансплантація нирки, синдром Кушинга

червоний вовчак, ревматоїдний артрит, склеродермія - колагенові судинні захворювання

гемоглобінопатії - таласемія або серповидно-клітинна хвороба

гемофілія, хвороба Фабрі, Гоше, інфекція

панкреатит, вагітність, подагра та гіперурикемія

діабет, зловживання алкоголем, опромінення.

Ознаки та симптоми

Спонтанний остеонекроз
Цей стан вражає коліно - Хвороба Альбека це окрема клінічна сутність, яка цікавить жінок більше, ніж чоловіків. Вражає медіальний виросток стегнової кістки і рідше великогомілковий. Нелікована призводить до колапсу та склерозу суглоба. Може виникнути спонтанний остеонекроз тарзальної човноподібної кістки - Синдром Мюллера-Вісса, особливо у жінок. Захворювання може бути двостороннім або асиметричним і пов’язане з патологічними переломами. Це пов’язано з прогресуванням і сильним болем та інвалідністю.

Остеонекроз, вторинний для хвороби Кушинга
Це відбувається в результаті надмірного рівня ендогенних стероїдів. Підвищений рівень стероїдів спостерігається особливо в хребцях. Характеристиками є остеопороз, остеосклероз, колапс та фрагментація кісток, пов’язана з відносно нормальним суглобовим простором.

Остеонекроз при хворобі Гоше
Хвороба вражає епіфіз і діафіз, є ускладненням хвороби Гоше і часто асоціюється з болем у кістках. У довгих кістках чергуються смуги радіопросвітництва та склерозу. Кістка страждатиме склерозом.

Остеонекроз від гемофілії
Остеонекроз може ускладнити гемофілію і описується в голівці стегна та таранної кістки. Кістковий інфаркт є результатом внутрішньокісткового крововиливу з вторинним колапсом кісток або внутрішньокапсулярним крововиливом та підвищенням внутрішньосуглобового тиску із судинним компромісом та остеонекрозом.

Остеонекроз панкреатиту
Остеонекроз - це добре відоме ускладнення панкреатиту в хронічній або неактивній формі. Описано пошкодження дистального відділу стегнової кістки та проксимального відділу гомілки.

Остеонекроз ураження
Патогенез остеонекрозу при СЧВ невизначений, а роль стероїдів - умоглядна. Найбільш уражені ділянки головки стегна, виростки стегнової кістки, великогомілкове плато та таранна кістка.

Радіаційний остеонекроз
Внутрішнє або зовнішнє опромінення, випадкове чи діагностичне, терапевтичне при опроміненні викликає різні зміни кісток, включаючи зупинку росту, інфаркт кісток, сколіоз та доброякісні та злоякісні новоутворення. Зміни кісток опосередковуються віком та дозою. Різні частини скелета по-різному реагують на променеву терапію. Найбільш уражені кістки - нижня щелепа, череп, грудина, плече. Радіаційний остеїт проявляється остеопорозом, остеонекроз нижньої щелепи виникає через рік після опромінення і є найбільш поширеною зоною ураження через компактну кістку та погане кровопостачання. Некроз плеча виникає через 10 років після опромінення. Некроз груднини виникає після опромінення при раку молочної залози.

Ускладнення, пов’язані з зараженням кісток
Хрящові аномалії, ерозії та колапс суглобових щілин вражають суглоби. Кістозна дегенерація в зонах інфаркту кісток виникає особливо в діафізі трубчастих кісток. Злоякісна дегенерація-саркома - це добре відоме ускладнення інфаркту кістки незалежно від причини. Чоловіки страждають більше, ніж жінки, пацієнтам 40-70 років. Зазвичай уражається дистальна частина стегнової кістки або проксимальна ділянка гомілки.

Діагностичний

Візуалізація
Плоский рентген при встановленому остеонекрозі є діагностичним. В епіфізарній ділянці спостерігається ураження у вигляді дуги, субхондрального, радіопросвітницького зв’язку з ділянками непрозорості кісток та ділянками склерозу або колапсу кісток. У діаметафізарній області особлива радіопрозорість оточена склерозом або кальцифікацією та періоститом. У плоских або складних кістках плямистий радіопросвіт та склероз часто пов’язані з колапсом кісток та переломами.
При посттравматичному остеонекрозі інфаркт кістка непрозорий, головка стегнової кістки є найбільш поширеним місцем. Рентгенографія через кілька місяців після появи симптомів показує збільшення просвічуючих паралелей із суглобовою поверхнею, вторинною до субхондрального колапсу некротичної кістки.

Магнітний резонанс корисний для виявлення змін кровотворного кісткового мозку. Ці зміни відбуваються через 6-12 годин після інфаркту. Ішемія виявляється в остеофітах, остеобластах та остеокластах кожні два дні. Він описує запальну реакцію навколо деваскуляризованої кістки з підвищеною судинністю та грануляційною тканиною. Характеристиками інфарктної кістки є плями низької інтенсивності. Найбільш характерним елементом є подвійний лінійний аспект внутрішнього гіперінтенсивного кільця та гіпоінтенсивного зовнішнього кільця. МРТ вважається більш чутливим, ніж сцинтиграфія кісток.

УЗД та сцинтиграфія застосовуються в комбінації для диференціації остеомієліту від інфаркту кісток у пацієнтів із серповидно-клітинною хворобою. Корисно підтвердити субпериостальную рідину та керувати прагненням відрізнити гематому від абсцесу. Сцинтиграфія кісток визначає фокальне збільшення активності при спонтанному остеонекрозі коліна до рентгенологічних змін.
ангіографія: інтрамедулярна флебографія використовується для діагностики інфаркту кістки головки стегнової кістки. Ця техніка передбачає перетинання голкою трохантерної кістки та введення контрастного матеріалу. Зазвичай ін'єкція не болюча і демонструє венозний дренаж без діафізарного рефлюксу або застою. Коли присутній некроз головки стегнової кістки, ін’єкція болюча і супроводжується зворотним вливанням у діафіз та стазом протягом 15 хвилин.

Диференціальна діагностика викликається наступними станами: хвороба зберігання фосфату кальцію, хвороба Легг-Кальве-Пертеса, суглоб Шарко, розсікаючий остеохондрит, стресовий перелом, запалення, новоутворення, остеопороз, вторинний остеоартроз.

Лікування

Існує кілька нехірургічних заходів для лікування симптомів, спричинених кістковою інфекцією. Вводяться протизапальні препарати або інші знеболюючі засоби, зменшуються фізичні навантаження та стрес, для полегшення симптомів рекомендується спеціальна фізична терапія. Ці заходи призначені для лікування пошкоджень плеча, коліна та невеликих ділянок остеонекрозу стегна.
Неінтервенційна терапія зазвичай призводить до негативного прогнозу. Існує кілька операцій, які уповільнюють або зупиняють прогресування захворювання. Вони ефективні при ранньому лікуванні стану, який ще не прогресував до колапсу кісток. Найпростішою і найпоширенішою процедурою при кістковій інфекції є декомпресія кісткового мозку.

Декомпресія кровотворного мозку - метод, що застосовується. Механізм зменшує застійні явища та запалення судин та вивільняє синдром внутрішньомедулярного тиску - компартмент. Інші методи лікування та варіанти включають васкуляризовану або неваскуляризовану трансплантацію кісток, протезування, ротаційну остеотомію, зрощення суглобів, тотальну ендопротезування. Це відносно просто, з низьким рівнем ускладнень і вимагає носіння гвинтів лише шість тижнів.

Інша процедура трансплантація кістки - трансплантація кістки з іншої здорової ділянки. Для остеонекрозу стегна він передбачає видалення мертвої області та заміну її кістковою тканиною з іншої частини тіла. Трансплантат підтримує ослаблену область і стимулює утворення нової, живої кістки. A остеотомія - це ще одна процедура порятунку ураженого суглоба. Він проводиться особливо в області стегна і показаний молодим людям зі ступенем колапсу, що робить їх протипоказаними для декомпресії хребта або інших процедур. Зазвичай остеонекроз проводиться в області механічної підтримки головки стегнової кістки. Трансплантація та остеотомія - важкі процедури.

Ендопротезування або тотальне заміщення суглоба це єдиний ефективний засіб для зняття болю та відновлення рухових навичок, якщо остеонекроз спричинив значний колапс суглоба. Понад 95% пацієнтів отримують користь від ендопротезування. Часткове ендопротезування передбачає заміну головки стегна на металеву головку у молодих людей. Іноді для запущеного остеонекрозу, який погано реагує на нехірургічну терапію, потрібна повна або часткова ендопротезування плеча.

Авторське право ROmedic: Стаття захищена авторським правом. Розмноження, навіть часткове, заборонено!