Клінічна характеристика та оцінка ендоскопічної діагностики та терапії у хворих на
З медичної клініки А університетської лікарні університету Ернста-Моріца-Арндта Грайфсвальда Клінічна характеристика та оцінка ендоскопічної діагностики та терапії у хворих на спадковий панкреатит Інавгураційна дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медицини. Представлено Аліною Брокман з Гютерсло 2007
Декан: професор доктор вип. нац. Хейо К. Кромер 1-й доповідач: проф. мед. Маркус М. Лерх 2. Доповідач: проф. Д-р. мед. День диспуту Клауса-Дітера Хайдекке: 2 червня 2008 р
Зміст 1 Вступ 1.1 Етіологія та патогенез спадкового панкреатиту 1 1.2 Клінічна характеристика хворих на спадковий панкреатит 6 1.3 Морфологія та результати візуалізації при спадковому панкреатиті 7 1.4 Діагностика спадкового панкреатиту 10 1.5 ERCP при спадковому панкреатиті 12 1.6 Додаткові фактори ризику спадкового панкреатиту при спадковому панкреатиті 16 1.8 Мета цього дослідження 17 2 Методи 2.1 Збір анамнестичних та клінічних даних про пацієнтів 18 2.2 Відбір досліджуваних пацієнтів 21 2.2.1 Учасники дослідження із підозрою на спадковий панкреатит 21 2.2.2 Учасники дослідження з алкогольним хронічним панкреатитом 21 2.3 Відбір проб 22 2.4 Молекулярно-біологічний Методи 22 2.4.1 Екстракція ДНК 22 2.4.2 Ланцюгова реакція полімерази (ПЛР) та секвенування ДНК 22 2.4.3 Виявлення мутацій шляхом рестрикційного травлення 24
Зміст 3 Результати 3.1 Презентація досліджуваних груп 26 3.1.1 Розрахунок пенетрантності мутацій гена PRSS1 28 3.1.2 Розподіл віку та статі в досліджуваних групах 29 3.2 Морфологічні зміни при спадковому панкреатиті 31 3.3 Ендокринна та екзокринна недостатність підшлункової залози 33 3.3.1 Цукровий діабет 33 3.3.2 Екзокринна недостатність 34 3.4 Результати обстежень ERCP 35 3.4.1 Результати ERCP у двох групах порівняння 35 3.4.2 Результати ERCP у процесі спадкового панкреатиту 36 3.5 Терапевтичні втручання 39 3.5.1 Ендоскопічна інтервенційна терапія 39 3.5.2 Хірургічні втручання 41 3.6 Госпіталізації 44 3.7 Екзогенні фактори ризику 45 3.8 Ускладнення 46 3.8.1 Ускладнення рецидивів панкреатиту 46 3.8.2 Карцинома підшлункової залози 47 3.9 Ускладнення ERCP 48 4 Дискусія 4.1 Характеристика спадкового панкреатиту 52 4.1.1 Проникнення та значення індивідуальних мутацій 52 4.1.2 Клініка спадкового панкреатиту 54
Зміст 4.1.2.1 Вік на початку та діагностика 54 4.1.2.2 Морфологічні зміни 54 4.1.2.3 Недостатність підшлункової залози 55 4.1.3 Проблеми тривалого обстеження 56 4.2 ЕРХП та ендоскопія в ЛП 58 4.2.1 Результати після ендоскопічної терапії 59 4.2.2 Раннє виявлення злоякісних пухлин підшлункової залози шляхом ERCP 61 4.2.3 Ускладнення ERCP 62 4.3 Курс і терапія HP 65 4.3.1 Тривалий курс HP 68 4.3.2 Фактори ризику HP 69 5 Короткий зміст роботи 6 Бібліографія 7 Додаток 7.1 Список рисунків I 7.2 Список таблиць II 7.3 Свідчення III 7.4 CV IV 7.5 Подяка V
1 Вступ 2 У наступному році вперше була описана мутація N29I в екзоні 2 гена трипсиногену (11). Це призводить до обміну підставами від А до Т, що призводить до обміну амінокислотами від аспарагіну (N) до ізолейцину (I) в амінокислотному положенні 29. Наслідком цих амінокислотних обмінів є експресія функціонально зміненого трипсину, який in vitro призводить до посиленої самоактивації або повільнішої деградації трипсину (12). Інша мутація, асоційована з НР, мутація R122C, призводить до обміну основи від С до Т, після чого аргінін (R) обмінюється на цистеїн (С) у амінокислотному положенні 122. Результатом є, з одного боку, знижена автоактивація, а з іншого боку, підвищена стабільність трипсину (13). На сьогоднішній день виявлено низку інших рідкісних мутацій катіонного трипсиногену (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, див. Також базу даних: www.uni- leipzig.de/pancreasmutation/db.html) (14.15). Кожен з них демонструє низький рівень проникнення і переважно повідомляється в окремих випадках. Розташування деяких мутацій катіонного гена трипсиногену показано на малюнку 1.
1 Вступ 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E Рисунок 1: Структурна схема катіонного гена трипсиногену з локалізацією важливих точкових мутацій, пов’язаних з HP результат може бути незрозумілим. Ще в 1896 році Ганс Кіарі підозрював самоперетравлення підшлункової залози як причину панкреатиту (16). Більшість відомих точкових мутацій катіонного гена трипсиногену призводять до обміну базами в гені трипсиногену, що спричиняє зміну експресії трипсиногену. Трипсин відіграє ключову роль у активації травних ферментів підшлункової залози і може активувати як себе, так і всі інші протеолітичні проферменти підшлункової залози (17). Підшлункова залоза синтезує і виділяє трипсин як неактивний трипсиноген. Розщеплюючи активаційний пептид у кишечнику за допомогою ферменту ентеропептидази,
1 Вступ 13 та полегшує порівняння та спілкування між різними лікарями: Термінологія Основна протока підшлункової залози Аномальні бічні гілки Нормальна Нормальна Ні Сумнівна Нормальна 3 гілки змінені Аномальна> 3 гілки змінені Аномальна> 3 гілки змінені Додаткові зміни Один або більше ознак: Розширення органів> 10 мм > Двократні дефекти внутрішньопротокового наповнення кальцинати, камені в протоках Стриктури/аборти протоків високий ступінь дилатації або нерівномірності Таблиця 2: Кембриджська класифікація панкреатограмм при хронічному панкреатиті (54, 47) Кембриджська класифікація формує консенсус, який досі дійсний щодо результатів обстежень ERCP та описує тяжкість та локалізацію патологічних змін. Опис панкреатограми не дозволяє зробити жодних висновків щодо функціонального стану органу, а також не є специфічним для діагностики спадкового панкреатиту (53, 55).
1 Вступ 14 Рисунок 4: Представлення ERCP у дитини зі спадковим панкреатитом з чіткими порушеннями в роботі підшлункової залози. Показанням для проведення ERCP є гострий панкреатит, який особливо підозрілий до обструктивного генезу, наприклад B. Обструкція жовчовивідних шляхів, болісна коліка або холецистолітіаз. ERCP також має диференційно-діагностичне значення при оцінці стенозу протоки підшлункової залози для виключення карциноми підшлункової залози. Слід мати на увазі, що ERCP - це обстеження, схильне до ускладнень, і що пацієнти повинні бути попередньо відібрані за допомогою неінвазивних процедур. Рівень ускладнень після проведення ЕРХП становить близько 1-3% обстежених пацієнтів. Часто спостерігається безболісне збільшення ліпази або гіпераміласемії та болі в животі у зв'язку зі збільшенням зазначених лабораторних показників. Важливо, що ця клінічна картина може перерости у маніфестний панкреатит. Інші периінтервенційні ускладнення включають зараження псевдокіст та бактеріємію (53).
2 Методи 23 Секвенування ДНК уточнює послідовності нуклеїнових кислот фрагментів ДНК і тому є важливим і надійним методом виявлення генетичних змін. На початку до послідовності ДНК додається специфічний праймер секвенування, перш ніж ДНК-полімераза доповнює сегмент ДНК, який потрібно секвенувати за допомогою dntps. Серія містить невелику кількість дідеоксирибонуклеозидтрифосфатів (ddntps), які при включенні в новоутворену молекулу ДНК призводять до припинення реакції розширення. Закінчення ланцюга відбувається специфічно для основи, так що отримані ланцюги ДНК дають характерний смуговий малюнок після поділу в електрофорезі в поліакриламідному гелі. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC Рисунок 5: Пряме секвенування ДНК кодуючої області в катіонному гені трипсиногену (R122H в екзоні 3)
2 методи 25 Контроль дикого типу R122H R122C Дикий тип R122H R122C Контроль Afl III BstU I Рисунок 6: Обмежувальне розщеплення Afl III та BstU I у порівнянні
3 Результати 29 Ці точкові мутації гена PRSS1 були виявлені особливо часто у обстежених пацієнтів, на відміну від інших мутацій, таких як D22G, K23R або A16V, яких не було виявлено у обстежених. Далі дві описані групи будуть називатися PRSS1-позитивними пацієнтами (хронічний панкреатит та підтверджена мутація) та PRSS1-негативними пацієнтами (хронічний панкреатит без ознак мутації гена трипсиногену) для кращої диференціації. 3.1.2 Розподіл за віком та статтю у досліджуваних групах 65 осіб, у яких можна було виявити одну з мутацій PRSS1, мали наступний гендерний розподіл, відсортований за індивідуальними мутаціями (Таблиця 5а), гендерний розподіл негативної групи PRSS1 показаний у Таблиці 5б. Розподіл за статтю жіночий чоловічий R122H позитивний 26 29 R122C позитивний 3 5 N29I позитивний 0 1 R116C позитивний 1 0 PRSS1 позитивний загальний 30 35 Таблиця 5a: Гендерний розподіл позитивної групи PRSS1 Гендерний розподіл жіноча чоловіка не виявлено мутації 46 52 SPINK позитивний 2 4 CFTR позитивний 4 4 HFE позитивний 4 0 PRSS1 негативний загальний 56 57 Таблиця 5b: Розподіл статі за негативною групою PRSS1