Клінічна картина дивертикульозу та дивертикуліту - FETeV

Дивертикульоз описує появу численних мішкоподібних виступів (= дивертикул, лат. Відсутній, відхилення) слизової оболонки товстої кишки в місцях невеликих м’язових щілин. Самі по собі дивертикули можуть виникати по всьому травному тракту, особливо стравоходу, товстій кишці і товстій кишці.

дивертикульозу

Однак дивертикули товстої кишки (дивертикульоз товстої кишки) в першу чергу актуальні для клінічної та дієтологічної практики. Зазвичай це псевдодивертикули, в яких випинання утворені лише слизовою оболонкою, а не всією кишковою стінкою. Запалення одного або декількох дивертикулів призводить до дивертикуліту, який вимагає лікування.

У більшості людей дивертикульоз товстої кишки не має симптомів. Без ускладнень, що ведуть пацієнта до лікаря, наявність дивертикулів виявляється лише під час огляду кишечника з інших причин. Тому важко підрахувати, скільки людей в популяції уражено дивертикульозом. Деякі підрахунки походять від аутопсійних серій та рентгенологічних досліджень, частота яких наводиться людям до 40 років приблизно 10%, людям старше 65 років - 30% та людям у віці 80 років і старше від 50% до 66% [березень 2008]; [Com 2009]. Тому домовляються, що дивертикули частіше виникають у літньому віці. Вважається, що початок хвороби знаходиться в межах 6-8-го десятиліття життя [березень 2008]. Однак останні опитування свідчать про збільшення захворюваності серед молодих пацієнтів [Wei 2011]. Приблизно у 85% постраждалих протягом усього життя відсутні симптоми або ускладнення [Sal 2005].

Причини та фактори ризику

Незважаючи на високу поширеність дивертикулів товстої кишки в популяції та численні дані досліджень, причини все ще лише припускаються. Згідно з панівною доктриною в медичних колах, дивертикули виникають внаслідок взаємодії високого внутрішнього тиску (особливо у випадку хронічного запору) та ослабленої стінки кишечника.

Однак деякі автори дотримуються все більш критичного погляду на це поняття з огляду на висновки останніх років. Наприклад, у новому підході до пояснення причин утворення дивертикулу, Спіллер все більше зосереджується на змінах стінок кишечника. Оскільки явище зростає з роками, основними причинами його є ослаблення сполучної тканини, зниження еластичності та зниження запасу нервів. Однак поки що на це є лише вказівки з досліджень на тваринах [Spi 2015].

На підставі нещодавніх спостережень епідеміологічних досліджень, згідно з якими запор рідше асоціюється з виникненням дивертикулів, він також підозрює мікробіотичний вплив. До цього часу вчені припускали, що низька поширеність дивертикульозу в африканських та азіатських країнах пов'язана з великим споживанням клітковини та пов'язаними з цим більшими обсягами стільця та нижчим кишковим тиском. Оскільки вплив запорів останнім часом не підтверджений, Шпіллер припускає, що очевидно несприятлива “західна” дієта сприяє зміні флори кишечника. Це, в свою чергу, може частково бути причиною різних симптомів дивертикулярної хвороби або переходу до дивертикуліту. Тому захисний вплив дієти на рослинній основі також можна пояснити позитивними змінами у складі бактерій у товстій кишці. Однак поки що лише на тваринах було підтверджено, що дієта з наголосом на м’ясо-молочні продукти призводить до посиленої колонізації несприятливих або патологічних мікробів [Spi 2015].

Стійкість кишкових стінок

Стінка кишечника проходить через колагенові волокна, які надають органу еластичність і дозволяють адаптуватися до об’єму стільця. У пацієнтів з дивертикульозом спостерігається підвищена "зшивка" колагенових волокон, що погіршує еластичність кишечника [Wes 1995]. Як результат, зміну об’єму стільця може бути важче компенсувати, що призводить до підвищення тиску в кишечнику. Такі колагенові зшивки зростають приблизно з 40 років. Це також відповідає віку, в якому зростає частота дивертикульозу. Збільшення внутрішнього кишкового тиску, у свою чергу, стимулює утворення колагену, а це означає, що стінка кишечника продовжує втрачати еластичність. Спеціальні ферменти (металопротеїнази), які беруть участь у розщепленні або реконструкції колагенових волокон, також у більшій кількості трапляються у постраждалих і сприяють зміні якості кишкової стінки [Mim 2004].

Докази того, що зміни сполучної тканини є вирішальним фактором утворення дивертикулу, також демонструються рідкісними генетичними захворюваннями, такими як синдром Вільямса-Борена або Елерса-Данлоса. В обох синдромах є дефекти генних сегментів, які відповідають за утворення еластину або колагену. Як результат, уражені страждають на дивертикулярну хворобу в молодому віці, іноді навіть у дитинстві [Spi 2015].

Той факт, що дивертикули трапляються головним чином у промислово розвинених країнах, хоча вони відносно рідкісні в Африці та Азії, рано наводив на думку, що вплив навколишнього середовища може відігравати важливу роль у їх розвитку. Спираючись на свої спостереження в Африці, такі автори, як Пейнтер і Беркетт, встановили теорію в 1960-х і 1970-х роках, що важливою причиною є різний вміст клітковини в регіонах [Pai 1971]. Порівнюючи європейців з африканцями, африканська група виділялася міцнішими та гнучкішими стінками товстої кишки. Оскільки ця різниця розвивається лише у дорослих, вплив факторів навколишнього середовища, зокрема дієти, очевидний [Wat 1985].

Подальші докази сильного впливу умов навколишнього середовища дає спостереження, що дивертикулярна хвороба частіше зустрічається серед емігрантів з країн з низьким рівнем поширеності дивертикульозу в промислово розвинутих країнах. Частота також зростає із тривалістю їх перебування [Hje 2006]. Однак цей розвиток подій не можна пояснити виключно дієтою, яка була адаптована до західних умов. Інші фактори способу життя, такі як куріння, відсутність фізичних вправ, рівень доходу та вища тривалість життя також можуть розглядатися як фактори, що впливають.

У зв’язку із зростаючою поширеністю в літньому віці існує загальна думка, що вікові процеси відіграють певну роль у розвитку дивертикулів. Деякі автори розглядають дивертикульоз як дегенеративне захворювання, яке розвивається насамперед внаслідок втрати опорної тканини та зменшення запасу нервів [Spi 2015]. З віком еластичність кишкової стінки зменшується, що збільшує ймовірність утворення протрубок. Деякі дослідження також надають докази слабшої передачі подразника, яка дедалі більше послаблює перистальтику [Gol 2003]; [Гол 2007].

Звички в харчуванні

Той факт, що дивертикульоз спостерігається переважно в цивілізованому західному суспільстві, вже на початку припускав, що сучасні харчові звички вносять значний внесок у його розвиток. Низьке споживання харчових волокон та велике споживання рафінованих вуглеводів та продуктів тваринного походження - як це характерно для "західної" дієти - може бути причиною цього.

Епідеміологічні дослідження, крім усього іншого, показують профілактичну дію фруктово-рослинної клітковини на розвиток симптоматичної дивертикулярної хвороби. З іншого боку, високе споживання червоного м’яса дотепер було визначено як найсильніший окремий фактор ризику [Ald 1994]. Однак чи вирішальний тип м’яса, чи ступінь обробки відіграє роль, ще не досліджено.

У 2013 році дослідження Перрі та його колег викликало фурор у професійному світі, де було зроблено висновок, що низьке споживання клітковини та запори не впливають на ризик дивертикульозу. Автори піддали колоноскопію учасникам дослідження і одночасно запитали їх про їх дієту та звички кишечника. Ні велике споживання клітковини не було пов’язано з меншою частотою дивертикулів, ні часті запори з більш високим ризиком [Pee 2013]. Однак слід зазначити, що ретроспективні дослідження лише завжди розглядають поточну ситуацію. Коли учасники розвивали дивертикули; Важко ретроспективно оцінити, чи існує дивертикульоз давно і чи інші харчові звички могли сприяти освіті в минулому. З іншого боку, у великому проспективному дослідженні велике споживання клітковини позитивно вплинуло на ймовірність розвитку дивертикуліту [Cro 2014]. Тому нинішні рекомендації щодо дієти з високим вмістом клітковини продовжують мати велике значення.

Ожиріння

Ожиріння і особливо збільшений розмір талії пов'язані зі значно вищим ризиком розвитку дивертикуліту. У двох масштабних дослідженнях на чоловіках ризик ІМТ 30 був збільшений у чотири рази [Ros 2008] або на 78% [Str 2009]. Крім того, прозапальні цитокіни, утворені жировою тканиною, сприяють розвитку та рецидиву дивертикуліту [Bat 2012].

Куріння збільшує ризик розвитку симптоматичної дивертикулярної хвороби приблизно на 23% [Hje 2011]. Знання про вплив споживання сигарет на старіння шкіри свідчить про те, що також спостерігається дегенеративне зменшення сполучної тканини в товстій кишці за рахунок нікотину, що призводить до утворення дивертикулів [Spi 2015].

Поява хвороби

Кишкові дивертикули знаходяться переважно на низхідній товстій кишці (низхідній частині товстої кишки) та на сигмовидної кишці (S-подібна петля товстої кишки, що продовжується до прямої кишки). Лівобічний дивертикульоз такого роду зустрічається переважно у кавказького населення.

Правобічний дивертикульоз, який вражає висхідну товсту кишку, рідкісний у цій країні і в основному зустрічається у азіатського населення.

Більшість дивертикулів товстої кишки - це «помилкові» дивертикули або псевдодивертикули, в яких назовні повернена лише слизова оболонка, а не вся стінка кишки з усіма шарами стінки. Дивертикули утворюються в ділянках м’язових щілин, особливо там, де кровоносні судини виходять з брижі (брижі) через м’яз для забезпечення слизової оболонки. На відміну від тонкої кишки і прямої кишки, поздовжні м’язи товстої кишки не утворюють однорідної м’язової трубки, а потовщені в три м’язові нитки (taenia). М'язові ділянки між ними набагато менш розвинені, ніж в інших відділах кишечника, а тому більш схильні до утворення дивертикулу.

Слизова оболонка спочатку вдавлюється в м’язові щілини високим внутрішнім тиском. Надалі це проходить через м’яз і утворює виступи, що виступають над рівнем кишечника. Це створює дивертикули розміром приблизно від 0,5 до 1 см. Навколишній м’яз створює звужену шийку дивертикулу, що сприяє відкладенню кишкового вмісту в дивертикулах.

Переважна локалізація в задній частині товстої кишки пояснюється, серед іншого

  • збільшена щільність живлення артерій і, отже, м’язових щілин,
  • також підвищений внутрішній тиск
  • сильна перистальтика в області перед прямою кишкою [ср. 2014].

Індивідуальні обставини, що призводять до дивертикулів, ще недостатньо вивчені. Цьому, швидше за все, сприяють кілька одночасних процесів, такі як порушення спорожнення кишечника, недостатнє споживання клітковини, запалення та зміни колагену.

У той час як більшість уражених залишаються безсимптомними протягом усього життя, окремі дивертикули запалюються приблизно в 10-25% випадків через відкладення стільця, грубих залишків їжі, слизу та гною [література в [Hal 2010]]. Оскільки слизова оболонка не може розтягуватися, вона може легко розірватися, створюючи мікроперфорації. Колонізація бактерій створює локальні вогнища запалення. Чи переросте існуючий дивертикульоз в дивертикуліт, не можна передбачити, оскільки виникнення таких запалень не залежить від кількості або розміру дивертикулів.

Спочатку запалення походить від самих дивертикулів, а потім може поширитися на навколишню кишкову стінку. На підставі деяких особливостей будови дивертикулів товстої кишки можна зробити висновок, чому вони особливо схильні до запальних процесів:

  • Кровоносні судини проходять по виступах, розтягуються і тим самим стискаються. В результаті зменшений приплив крові до слизової оболонки послаблює тканини в ділянці дивертикулу.
  • Вузька шийка дивертикулу сприяє відкладенню залишків стільця в мішку. Затверділий стілець і калові камені можуть дратувати стінку дивертикулу і призвести до мікроскопічних пошкоджень. У той же час відсутність спорожнення збільшує бактеріальне навантаження всередині дивертикулу.
  • Оскільки дивертикули товстої кишки утворюються лише слизовою оболонкою, вони дуже тонкостінні та схильні до перфорацій [Ср 2014].

Різні висновки останніх років також свідчать про те, що хвороба дивертикулу - це хронічне запальне захворювання кишечника, яке спочатку є слабо вираженим і може проявлятися вираженим дивертикулітом. Підставою для цієї гіпотези є, наприклад, докази хронічної інфільтрації лімфоцитів у слизовій оболонці та збільшення продукції цитокінів при дивертикулярній хворобі.

Симптоми

Поки немає ускладнень, захворювання, як правило, не має симптомів.

Якщо дивертикульоз перетворюється на симптоматичну дивертикулярну хворобу, це проявляється насамперед як біль у животі (як правило, внизу живота зліва та, як правило, після їжі), метеоризм або зміна діареї та запору. Симптоми часто нагадують симптоми синдрому подразненого кишечника.

При дивертикуліті запалюється стінка кишкового дивертикулу і часто безпосередня область (перидивертикуліт). Це виражається в:

  • гострий, переважно лівосторонній біль внизу живота (часто триває днями)
  • хворобливі випорожнення кишечника
  • зміна звичок кишечника (запор, іноді чергується з діареєю)
  • лихоманка
  • Здуття живота
  • Нудота і блювота
  • Гоночне серце
  • зміни кількості лейкоцитів (лейкоцитоз)

Ускладнення та наслідки

Дивертикуліт вимагає лікування, оскільки, якщо він триває, існує ризик того, що запалена стінка дивертикулу ослабне і лопне (перфорація дивертикулу). Втеча вмісту кишечника може поширитися на навколишні тканини і призвести до небезпечного для життя запалення очеревини (перитоніт).

Менші пошкодження (мікроперфорації) сприяють невеликим абсцесам у навколишній жировій тканині та в брижі. Крім того, запальні процеси можуть призвести до утворення фістули в сусідніх органах, таких як сечовий міхур, піхва або тонка кишка. Повторне запалення також сприяє рубцюванню на уражених ділянках і може призвести до звуження (стенозу) кишечника в довгостроковій перспективі.

Коли артерії лопаються в дивертикулах, кровотеча з заднього проходу може бути тимчасовою або регулярною. У більшості випадків вони зупиняться самі собою. І все-таки лікар повинен спробувати визначити точну причину, оскільки це може бути серйозна перфорація кишечника або інший стан, такий як ракові виразки, поліпи або геморой. Кровотеча з дивертикулів частіше спостерігається у поєднанні з правобічним дивертикульозом, але також частіше у пацієнтів старшого віку.

Діагностика

Безсимптомний дивертикульоз часто виявляється випадково під час ендоскопічного обстеження. Методи візуалізації, які, крім самих дивертикулів, виявляють вплив на навколишнє середовище, підходять для діагностики хвороби дивертикулу. Сонографічне дослідження дає першу картину.

Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія особливо підходять для кількісної оцінки уражених ділянок та діагностики нориць. Натомість колоноскопія ускладнює виявлення запалених дивертикулів, оскільки вогнище запалення, як правило, знаходиться поза кишечника. Аналіз крові показує підвищені маркери запалення, такі як С-реактивний білок (СРБ) та лейкоцитоз. Однак, особливо у пацієнтів літнього віку та людей зі слабкою імунною системою, ці зміни крові можуть бути лише помірними та відсутніми. Підвищений рівень кальпротектину також можна виявити в калі.