Клінічне харчування в лікарні Роль турботливого фармацевта - PDF Безкоштовно завантажити
Клінічне харчування в лікарнях: роль фармацевта-постачальника Ульріке Зонабенд, фармацевта-спеціаліста для видачі аптечних та харчових порад.
Конспект Реєстрація стану харчування Ентеральне харчування Парентеральне харчування Завдання фармацевта Переведення в амбулаторну зону
Запис харчового стану Загальний анамнез Вага, довжина тіла, індекс маси тіла (ІМТ), окружність плеча Аналіз біоелектричного імпедансу (BIA) Лабораторні параметри (наприклад, альбумін) Харчовий протокол/протокол пластини Скринінг харчового ризику 2002
Групи ризику Пацієнти зі злоякісними пухлинами з хронічними інфекціями з хронічними захворюваннями (печінки, нирок, серця, легенів, кишечника) Пацієнти з вродженими або набутими ураженнями органів (синдром короткої кишки, хвороба Крона, муковісцидоз) Пацієнти-геріатри (наприклад, дисфагія, хвороба Альцгеймера)
Причини неправильного харчування Підвищений попит на енергію Інфекції лихоманки Гіперметаболізм Зниження споживання калорій Анорексія Труднощі з ковтанням Розлади смаку Депресія Розслідування Ентеральні втрати Порушення травлення Порушення всмоктування Рвота Діарея Недоїдання
Гіпотрофія ІМТ, специфічна для захворювання, 10% за останні 3-6 місяців або ІМТ 5% за останні 3-6 місяців Відповідно до термінології DGEM у клінічному харчуванні
Ускладнення та смертність у 700 госпітальних пацієнтів 30 20 10% ** ** р 70 років: 20 ккал/кгкг (згідно Keymann, Adolph M, MüllerMJ. Guidelines par. Nutrition DEGM; Витрати енергії та енергозабезпечення. Current Nutrition Med 2007; 32, Suppl 1: 8-12) базальна швидкість метаболізму х фактор активності/фактор травми = потреба в енергії Емпіричне правило: 24 ккал/кг кг/день
Основа розрахунку на основі фактичної ваги У пацієнтів із надзвичайною кахектичністю необхідний ретельний лабораторний моніторинг. Небезпека синдрому повторного вигодовування У пацієнтів із ожирінням передбачається наступне: (фактична вага + ідеальна вага) x 0,5 Пацієнт повинен отримувати лише стільки субстрату, скільки отримує може метаболізувати або окислювати (нормокалорійне харчування) (AKE2004)
Харчові рівні TPE Парентеральне + мінімальне ентеральне харчування Пероральне + підтримуюче ентеральне або парентеральне харчування Нормальне/зондове годування Підсилення їжі + рекомендації щодо дієти Відповідно до термінології DGEM у клінічному харчуванні
Переваги ентерального харчування Запобігання атрофії ворсинок Підтримка слизового бар’єру проти бактеріальної транслокації Покращена імунна компетентність Стимуляція перистальтики кишечника Профілактика виразки стресу Стимуляція шлунково-кишкових гормонів Рекомендації AKE 2004
Абсолютні протипоказання Ішемія кишечника Гострий живіт Перфорація кишечника Гостра шлунково-кишкова кровотеча механічна кишка Рекомендації AKE 2008/2010 Відень
Завжди споживайте спочатку додаткову їжу/їжу, а потім випивайте посилку повільно, ковтками! як перекус ввечері як пізній прийом їжі, якщо це необхідно для ексклюзивного харчування (4-5 предметів/день)
Тривалість перебування в лікарні Додаткове введення ковтків до лікарняної їжі Автор Пацієнт (и) Тривалість (дні) KVD * (дні) Delmi та ін., 1990 Контроль: 32 Вживання їжі: 27 32 Рана та ін., 1992 Контроль: 20 Вживання їжі: 20 7 Keele et al., 1997 Контроль: 43 Вживання їжі: 43 5,5 40 24 15,9 12,6 13,2 10,8 * KVD = тривалість перебування в лікарні Від: Green CJ: Економічна ефективність підтримки харчування. В: Підтримка штучного харчування у клінічній практиці. Greenwich Medical Media Ltd., 2001
Шляхи доступу назогастральний ПЕГ гастральний ЕПЖ ПЕГ гастральний/кишковий = JET - системи з фіксованою кулею ПЕГ Freka Кнопка Freka GastroTube Freka Pexact FKJ Основи зондів За Фресенієм
Клінічне харчування в хірургії Пацієнтам, що страждають від недоїдання та пацієнтам з високим ризиком, слід давати ковтки перед серйозною операцією на животі. (A) Навіть після колоректальної хірургії пероральне годування, включаючи чисту рідину, слід розпочинати протягом декількох годин після операції. (A) Якщо енергія та потреби в субстраті не надходять лише від перорального та/або ентерального харчування (450 мосмоль/л безволокнисті CDD мають мало показань (850 мосмоль/л)
Парентеральне харчування містить: глюкоза амінокислоти жири рідкі електроліти, мікроелементи вітаміни
Розрахунок розчину за амінокислотами DGEM: 0,8 макс. 2 г/кг маси тіла/добу залежно від метаболічної ситуації 1,2-1,5 г/кг маси тіла/добу глюкози: 3 макс. 5 г/кг/день (приблизно 60% небілкової енергії) жир: 1,2-1,8 г/кг/день (30-50% загальної калорійності) рідина: 20-40 мл/кг/день
Можливості модульної системи загального парентерального харчування (TPE): KH, AS, подача жиру окремо комплекс, високий ризик забруднення Комбіновані розчини (AS + KH), роздільне годування жиром Цілісні системи промислові як 2 або 3 камерні мішки (KH, AS, жир, Електроліти, мікроелементи) Фіксований склад, легка у використанні, системи "все в одному" (системи AIO) індивідуально шляхом складання в аптеці, легке та безпечне поводження, зберігання при 2-8 OC
Суміші «Все в одному» Переваги: перевірено на мікробіологічну метаболічну сумісність Легке поводження відповідно до Практичного поводження з AIO-сумішами DGEM
Загальна стабільність поживного розчину Бакстера
Несумісність Не розбавляйте розчинами електролітів неконтрольовано. Не використовуйте для електролітної терапії, електролітні збої слід виправляти окремо. Не використовуйте як носій препарату. Не вводьте одночасно з інфузійними розчинами, що містять АМ.!
Максимальна швидкість інфузії глюкоза: жир: 0,25 г/кг кг/годину 0,15 г/кг кг/годину (див. Також технічну інформацію) амінокислоти: 0,10 г/кг кг/годину Харчова структура: 1-й день: 50% від цільового споживання 2-й день: 75% цільової пропозиції 3-й день: 100% цільової пропозиції За даними DGEM
Впровадження схеми рівнів Kreymann KG et al. 2007; Інтерніст
Команда з питань харчування згідно з DEGM: Команда з питань харчування - це багатопрофесійна команда з дієтологічними, сестринськими, фармацевтичними та медичними знаннями, яка управляє або контролює підтримку харчування.
Роль фармацевтичної комісії з лікарських засобів (GF, CÄ, APO) Команда з питань харчування Створення загальноклінічних стандартів: 1. Рівномірний скринінг харчування 2. Єдине показання 3. Обв'язування режиму харчування Участь аптеки: Створення стандартів Поради щодо відхилення конкретних питань пацієнта
Завдання фармацевта Підбір їжі та інфузій: Врахування складу Необхідність стандарту Витрати Дотримання режимів терапії Уникнення надмірного, неправильного або недостатнього надходження Розгляд ентерального +/- парентерального харчування Контроль: Доставка даних до медичного контролю для шифрування, порівняння Випадки TPE із шифруванням DRG Поради лікарям та медсестрам
Приклад фармацевтичного менеджменту
Палістаційна онкологія Паліативна послуга Служба медсестер Спеціальні клініки Гострі клініки Пацієнти Родичі Спеціаліст Лікар загальної практики QPA Стат. Hospiz Apotheke Hospizdienste 42 К.Руберг, 25 квітня 2009 р. AKNR
Дуже дякую! Вдалої подорожі додому!
Фахівці з palliativmed. Подальша освіта радіотерапія соціальна допомога з паліативною допомогою Wb. Родичі пацієнтів фізіотерапія скотарство психо-онкологія фармацевт 44 К.Руберг, 25.04.2009 AKNR
Постачальник зондової їжі Abbott/GHD (осмоліт, Jevity, Jevity HiCal, Glucerna, Suplena,) Pfrimmer Nutrition (Nutrison MultiFibre, Nutrison Complete, Nutrison Protein Plus, Nutrison Concentrated, Nutrini,) (список не повний!)
Хірургічний пацієнт Загалом немає необхідності переривати подачу їжі (A). Пероральна дієта в першу чергу повинна базуватися на толерантності пацієнта (С). Пероральне годування можна починати з першого післяопераційного дня навіть після анастомозів у товстій кишці та прямій кишці (A). При анастомозах у верхній частині шлунково-кишкового тракту протягом перших кількох днів рекомендується ентеральне харчування через зонд, дистальний від анастомозу (А). Керівництво DGEM Ентеральне харчування: хірургія та трансплантація
Парентеральне харчування в хірургії Передопераційне парентеральне харчування слід давати пацієнтам із серйозним метаболічним ризиком, якщо неможливо гарантувати адекватне енергозабезпечення шляхом ентерального введення. (А) Для парентерального харчування (все-в-одному) слід віддавати перевагу системі з декількома пляшками. (B) В даний час слід використовувати післяопераційні парентеральні добавки розчином дипептиду глутаміну та жирними кислотами n-3. Тільки для недоїдання пацієнтів, які не можуть адекватно харчуватися ентерально і тому потребують TPE. (B)
Керівництво Ентеральним харчуванням DGEM, 2003 Ентеральне харчування в онкології У хворих на пухлину було показано, що годування ковтками або трубками порівняно зі звичайним харчуванням: втрата ваги значно знижує якість життя пацієнта, уникає переривань терапії, скорочує час перебування в лікарні.
Керівництво Ентеральним харчуванням DGEM Ентеральним харчуванням в онкології У хворих на пухлину було показано, що годування ковтками або трубками порівняно зі звичайним харчуванням: значно зменшує втрату ваги, якість життя пацієнта отримує переривання терапії, дозволяє уникнути скороченого перебування в лікарні.
Початок харчування перед операцією за 10-14 днів до операції у важко недоїдаючих пацієнтів (A) Післяопераційно протягом 12-24 годин після операцій, нещасних випадків, образ (A) Інтенсивна терапія Протягом 12 годин після стабілізації життєво важливих функцій Усі пацієнти, ентерально можна годувати, слід годувати ентерально (С), можливо, перекриваючись парентеральним харчуванням!
Рекомендація DGEM (2013) Ентеральне харчування вказується, якщо: Нормальне споживання їжі протягом, можливо, більше 7 днів менше 500 ккал./День є. При нормальному споживанні їжі очікується лише 60-80% від розрахункової потреби протягом більше 14 днів.
Застосування у вигляді болюсу Для їжі (1 ккал/мл) приблизно 70 кг пацієнту Тільки із шлунковою зондом! 1-й день 6х 50-75мл 2-й день 6х100-150мл 3-й день 6х200мл 4-й день 6х300мл і рідина, якщо потрібно! Рекомендації AKE, версія 2004
Типи введення Безперервний: можна робити шлунковий зонд, але порожню кишку потрібно прокачувати! Можливі переваги: Менша частота діареї Поліпшене засвоєння поживних речовин Можливі недоліки: Підвищення рН шлунка (бактеріальна колонізація!) Рекомендації AKE, версія 2004
Керівництво неврологією DGEM Пацієнти з інсультом Пацієнти з тяжкою дисфагією, яка може зберігатися більше 7 днів, повинні отримувати зондове годування. (Сильний консенсус) Зонди для годування бажано розміщувати шлунково (B) Зворотні зонди слід вводити за допомогою насоса. (Сильний консенсус) Парентеральне харчування показано, якщо ентеральне харчування протипоказане або неможливе. (сильний консенсус)
Переваги харчової їжі, що містить клітковину 1. Стимуляція перистальтики 2. Харчування слизової оболонки товстої кишки 3. Збереження фізіологічної флори товстої кишки 4. Профілактика та терапія діареї, запорів Стандарт для тривалого харчування
Додаткові рідини Щоденна потреба у воді: 20-40 мл/кг/маса тіла Адаптуйте загальну ситуацію пацієнта (лихоманка, серцева ситуація). Зверніть увагу на рідинний баланс! Включіть лише вільну воду в пробірку з їжею = 75-85% від нанесеного об'єму
Постачальники питної їжі Abbott/GHD (Ensure plus, Ensure TwoCal, Nepro Drink Fresenius (Fresubin Drink, Fresubin energy, Fresubin 2kcal, ProvideXtra, Frebini,) Hipp Drinking Food Chicken & Carrot, Milk & Banana, Nestlé/GHD (Resource fruit, Resourc fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource fruit, Resource Ресурсний суп, Pfrimmer Nutrition (Fortimel Energy, Fortimel compact, Nutilis complete, Fortimel Jucy, Elemental 028, Fortimel extra, Nutrini,) (список не повний!)
Потреба у жирах/ліпідах Введення жирних кислот необхідне не пізніше як через тиждень ПЕ Приблизно 30% від загальної потреби в енергії Дешевше використовувати 20% жировий настій замість 10% соєвої олії/емульсії МСТ Оливкова олія/емульсії соєвої олії Емульсія на основі риб'ячого жиру Омега-3 жирні кислоти Адольф М ет емульсії аль-ліпідів струму. Nutrition Med 2007; 32, Додаток 1: S22-S29
Оцінка глютаміну згідно DGEM Критично хворі пацієнти без ентерального харчування повинні отримувати достатню кількість глютаміну дипетаміду (0,3-0,4 г/кг маси тіла/добу = 0,2-0,26 г глютаміну/кг маси тіла/добу) як частину ПЕ. (A) Зменшення інфекційних ускладнень та зменшення кількості лікарняних у разі важкохворих пацієнтів.
Типи введення Болюс: максимум 300 мл тільки зі шлунковим зондом Тільки за умови збереження працездатності травлення! Можливі переваги: Менший вплив на рН шлунка (менше колонізації бактерій!) Нижча частота пневмонії (безшумні аспірації) Поліпшення використання поживних речовин (травлення) Пацієнт повинен залишатися у підвищеному положенні верхньої частини тіла принаймні 30 хвилин! Рекомендації AKE, версія 2004
Пацієнт інтенсивної терапії
Догляд за паліативним хворим
Техніка та проблеми парентерального харчування з керівних принципів DGEM Менш концентровані розчини можна давати периферичній вені (макс. 800 мосмоль), короткочасно. Для більш тривалого годування слід забезпечити центральний венозний доступ. Дотримуйтесь гігієнічних заходів Інфекційні ускладнення ЦВЗ Заблокований доступ насосом/гравітацією