Клінічне обстеження молочної залози
Огляд молочної залози є невід’ємною частиною огляду тазу.
1. Коли оглядати молочні залози ?
Огляд грудей повинен бути систематичним під час будь-якої консультації, особливо якщо це жінка, яка перебуває в групі ризику, і, звичайно, якщо жінка консультується щодо:
- аномалія соска,
- запальний прояв.
Обстеження молочної залози буде зроблено, якщо це можливо, через 10 днів після початку періоду.
2. Як оглянути молочні залози ?
1) Допит:
Це важливо. Ми уточнимо:
- вік жінки,
- її сімейна історія раку молочної залози,
- його особиста гінеко-акушерська історія,
- хвороби молочної залози в їх історії,
- медичне лікування, зокрема гормональне або хірургічне лікування.
2) Фізичний огляд:
в) Огляд оголеної жінки до талії:
Ми маємо порівняти дві груди. Жінку оглядають спереду та в профілі:
- сидячи рука висить,
- сидячі руки підняті,
- сидячи або стоячи з піднятими руками, нахилившись вперед або в положенні лежачи на спині, і під час цих змін положення змінюючи освітлення від переднього або завиваючи денне світло,
- ми оцінимо об’єм грудей, її форму, симетрію по відношенню до іншої,
- ми визначимо сосок, його розташування, симетрію та рельєф. Це може бути нормальним, втягнутим, інвагінованим, пупковим,
- зверніть увагу на колір покривів, наявність венозної сітки, набряк, пухлина, рубець,
- шкірні з’єднання будуть ретельно шукати при спонтанному огляді:
. будь-яка проста лінійна їзда,
. або на поверхні (розрив кривої).
Дуже часто ці шкірні втягування з’являються лише в одному положенні або під час руху: саме динамічний огляд їх підкреслює.
б) Пальпація:
Техніка:
Це буде зроблено на пацієнта, який сидить, а потім лежить і в кожному з цих положень піднімає руки, а потім звисає.
Рука, плоска, оглядає весь квадрант молочної залози за квадрантом, не забуваючи при цьому пахвового розгинання, інфрамамарної складки та соска.
Ми особливо оцінимо рухливість соска на глибокому рівні, будемо шукати потік, стискаючи сосок між двома пальцями. Потім ми будемо шукати шляхом послідовного тиску кожного квадранта зону, при пальпації якої рідина тече.
Результат:
Дуже часто обстеження є нормальним. Шкірний покрив залози нормальний, рухливий. Паренхіма залози також нормальна, правильна і однакова з обох боків.
Слід пам’ятати, що залоза є багатодольковою і змінної консистенції, залежно від частки жиру по відношенню до залози. Може бути важко стверджувати, що молочна залоза є нормальною у тривожної жінки, яка відчуває себе грудкою повсюдно і, навпаки, небезпечно злегка стверджувати нормальність. Це, безумовно, один із найскладніших часів іспиту.
Якщо ми відчуємо набряк, ми уточнимо характеристики:
- поодинока або множинна пухлина, одностороння або двостороння,
- топографія по відношенню до квадрантів молочної залози, але також до глибини або площі,
- форми, межі: точні, правильні або неточні та дифузні,
- м'яка або еластична, тверда, деревна, коливається консистенції,
- розміри: основні розміри ураження будуть вимірюватися сантиметром.
проти) Маневри, що поєднують пальпацію та огляд:
Вони мають суттєве значення, оскільки спрямовані на пошук зв’язків між пухлиною та шкірним покривом або м’язовою площиною великої грудної клітки.
- Пошук зв’язку зі шкірою:
Це проводиться шляхом мобілізації шкіри або пухлини, метою якої є спроба виявити депресію, шкірну складку, яка не з’явилася спонтанно при динамічному огляді.
Мобілізація шкіри до залози:
Ми намагаємось відвести шкіру від пухлини одним пальцем, або рухаємо шкіру з обох боків ураження двома-чотирма пальцями, або піднімаємо шкіру в підключичній області. Нарешті, ми можемо спробувати видалити шкіру або соски пухлини.
Мобілізація пухлини:
Що стосується шкіри, це можна зробити:
- розсовування пухлини пальцем,
- виражаючи пухлину між двома пальцями, як вишневу кісточку,
- розсовування пухлини пальцями, введеними під залозу.
- Шукати зв’язки з пекторалісом:
Скорочення великої грудної клітини, або за допомогою зірваного маневра аддукції, або шляхом прохання пацієнта піднести руки до талії і стиснути, може спричинити появу шкірних зв’язків. Пальпація суглоба пухлини (рухлива за відсутності скорочення м’язів, потім фіксована під час скорочення) дозволяє підтвердити участь великої грудної клітки (маневр Тійо).
г) Дослідження ділянок лімфатичних вузлів:
Важливим є пошук підозрілої лімфаденопатії: якщо буде виявлена лімфаденопатія, буде відмічено кількість побачених лімфатичних вузлів, їх об’єм, консистенцію, чутливість та мобілізацію.
- Пошук пахвових лімфатичних вузлів:
Це робиться на пацієнта, який сидить, опустивши плече, щоб звільнити апоневроз пахвової западини:
. зовнішню групу молочних залоз шукатимуть, зішкрябаючи реберну решітку зверху вниз;
. плечову групу шукатимуть, поклавши руку у верхню частину пахвової западини, ззаду великої грудної клітки, долоня руки дослідника спрямована назовні;
. шукатиметься нижня лопаткова група, рука в пронації контактує зі стінкою пахвової западини;
. шукатиметься підключична група, рука супінована на стелі пахвової западини.
- Огляд надключичної ямки:
Це робиться на сидячій пацієнтці, лікар стоїть за нею, пальці поміщають у надключичну ямку, просячи пацієнта відкашлятися.
3) Повний огляд:
Потім проводиться:
- клінічне легеневе обстеження,
- клінічне обстеження печінки, живота,
- гінекологічний огляд.
3. Короткий зміст:
В кінці обстеження складається проста діаграма спостережуваних елементів. Це дозволяє узагальнити об’єктивні дані та порівняти їх з одного іспиту на інший.
Наприкінці обстеження ми можемо опинитися у двох ситуаціях:
- пухлина очевидно злоякісна: пацієнту необхідно запропонувати планову оцінку;
- ураження виглядає доброякісним: не можна сказати більше за допомогою простого клінічного обстеження, необхідно звернутися до додаткових обстежень для підтвердження діагнозу.
Не можна випускати з уваги той факт, що добре зроблений клінічний огляд залишається важливою частиною діагнозу, оскільки він буде точним у 75% випадків.
Клінічний діагноз призведе до сумнівів у 20% випадків і буде помилковим лише у 5% випадків.