Клінічні ознаки позакиркової недостатності полікістозу нирок, скринінг та лікування -
резюме
Вступ
Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок, яку найчастіше скорочують під абревіатурою ADPKD, що буде використана тут), є найпоширенішою із спадкових нефропатій: вона, за оцінками, переважає від 1/800 до 1/2500 і становить 7 % хворих на діаліз у Швейцарії.
У цій хворобі беруть участь три гени: PKD1 (з мутаціями цього гена, виявленими в
85% випадків), PKD2 (
15% випадків) та нещодавно ідентифікований ген GANAB, який на сьогодні представляє лише кілька випадків і який часто асоціюється з пошкодженням печінки. Захворювання, пов’язане з мутаціями PKD1, характеризується більш раннім появою кіст і симптомів та погіршенням ниркової недостатності швидше, ніж з пошкодженням гена PKD2.
Поліцистини, завдяки своєму повсюдному розташуванню, беруть участь у регуляції клітинних механізмів в інших тканинах та органах, спричиняючи позаниркові пошкодження, продемонстровані у пацієнтів з ADPKD (Фігура 1). Вони часто варіюються за частотою та тяжкістю, і часто менш відомі. Кісти можуть утворюватися в печінковій паренхімі, а також в підшлунковій залозі, насінних бульбашках, а також в павутинної оболонці та мозкових оболонках. Некістозні пошкодження, що вражають сполучну тканину, проявляються в кровоносних судинах (головним чином церебральних артеріях з утворенням церебральних аневризм), серці (високий кров'яний тиск, гіпертрофія шлуночків, патологія клапанів, випіт перикарда) та животі (грижі стінка, дивертикульоз). Також описані пошкодження легенів і кісток. Залучення позаниркових захворювань часто протікає безсимптомно, але призводить до збільшення захворюваності. Ця стаття зосереджена на управлінні ними згідно з чинними рекомендаціями.
Системні розлади полікістозу
Кістозне ураження
Кіста печінки
Вони представляють найчастіший позанирковий прояв у пацієнтів з мутацією генів PKD1, PKD2 та GANAB. Однак це слід диференціювати від ізольованої полікістозної хвороби печінки без ураження нирок чи системи та яка пов’язана з мутаціями в генах PRKCSH або SEC63.
У ADPKD дослідження показали кореляцію між тяжкістю ураження печінки та нирок, особливо у жінок. Поширеність печінкових кіст у ADPKD суттєво зростає з віком і становить 58% у віці 15-24 років, 85% у віці 24-36 років та 94% у віці 35-46 років (скринінг МРТ). 2 Пошкодження печінки, як правило, вражає жінок молодшого віку, ніж чоловіків, і тяжкість ураження посилюється вагітністю, а також заміною гормонів у постменопаузі. Ефект естрогену та ФСГ (фолікулостимулюючого гормону) опосередковує появу та ріст кіст.
Нещодавнє дослідження дозволило пов'язати ген GANAB з полікістозом нирок та/або захворюваннями печінки, особливо в сім'ях, в яких не було виявлено мутацій в генах PKD1 та PKD2. 3 Коди GANAB для альфа-субодиниці глюкозидази II і, якщо вона мутована, спричиняє відсутність дозрівання поліцистину-1 та втрату присутності поліцистинів-2 на первинних війках клітин. Точний механізм регуляції комплексу поліцистину 1/2 за допомогою GANAB не відомий.
Симптоми печінкової кісти пов'язані з масовим ефектом при здавленні печінкової паренхіми та сусідніх структур, що може призвести до дуже виснажливого хронічного болю, що вимагає опіоїдів, задишки, раннього відчуття повноти, рефлюксного болю в шлунково-стравохідному відділі або в попереку. Ефект маси також може призвести до здавлення порожнистої вени, ворітної вени або жовчних проток. Обсяг печінки в деяких випадках може стати дуже великим і загрожувати харчуванню цих пацієнтів. Недоїдання слід і зумовлює виживання цих пацієнтів, які часто вже ослаблені нирковою недостатністю.
Гострими ускладненнями печінкової кісти є інфекція та кровотеча, що в обох випадках відзначається різкими болями в животі. Інфекції кісти печінки - це поєднання болю в животі, гарячки, запального синдрому та холестазу. Недавні дослідження показали, що це ускладнення пов'язане зі збільшенням рівня СА-19-9, який, отже, може бути використаний як маркер, хоча його достовірність не встановлена перспективними дослідженнями. 4 Знайти інфіковану кісту важко навіть на візуалізації, і найкращим методом для цього є ПЕТ-сканування, але це рідко потрібно. Найчастіше зустрічаються мікроби - Enterobacteriaceae та Haemophilus. У разі зараження кістою може бути проведено консервативне лікування при кістах розміром менше 5 см. Жодні доказові рекомендації ще не встановили тривалість антибіотикотерапії, необхідної для зараження печінкової кісти. Фахівці рекомендують продовжувати лікування антибіотиками до нормалізації СРБ, але, як правило, принаймні два тижні. Інфіковані кісти розміром більше 5 см слід оцінювати на предмет черезшкірного дренування.
Гострий біль у животі у хворих на полікістоз також може бути обумовлений внутрішньокістозною кровотечею, яку можна відрізнити від інфікування ПЕТ-КТ, що, однак, рідко показано. Дійсно, хорошим предиктором внутрішньокістозного крововиливу, а не інфекції, є СРБ 5. За відсутності великого запального стану показано лише симптоматичне лікування анальгетиками типу парацетамолу.
Загальне лікування печінкової кісти повинно здійснюватися на декількох рівнях. Кісти печінки дуже чутливі до жіночих статевих гормонів (зокрема, естрогену та ФСГ), в них рецептори цих гормонів сильно виражені. 6 Таким чином, жінки особливо представлені у випадках серйозних ускладнень, пов’язаних з об’ємом печінки. Крім того, дослідження у жінок в постменопаузі, які перебувають на заміщення гормонів, показало прогресування ураження печінки. Тому рекомендується обмежити вплив естрогену пацієнтам із швидко прогресуючими ураженнями печінки.
Інші кістозні розлади
Кісти можуть з’явитися в павутинної мембрани у 8% випадків (порівняно з 0,08% у загальній популяції). 9 Вони не потребують спеціального лікування і протікають безсимптомно. Кісти мозкових оболонок хребта спостерігаються у 1,7% пацієнтів. 10 Рідко вони можуть проявлятися внутрішньочерепною гіпертензією, яка проявляється головним болем у постуральному стані, диплопією, втратою слуху або атаксією. Враховуючи надзвичайно повільний ріст, внутрішньомозкові кісти не потребують спеціального скринінгу. Лише симптоматичні кісти будуть предметом адекватного лікування.
Кісти підшлункової залози зазвичай описуються під час УЗД черевної порожнини і виявляються у 9% пацієнтів з АДПКД у віці до 30 років. 11 У переважній більшості випадків вони протікають безсимптомно і дуже рідко можуть призвести до повторного панкреатиту.
Кісти насіннєвих пухирців виявляються з розрахунковою поширеністю від 40 до 60% у чоловіків ADPKD проти 2% у загальній популяції. Дослідження показало наявність аномалій сперми (гіпоспермія, олігоспермія, астенозооспермія, тератозооспермія) у 90% обстежених пацієнтів з ADPKD, але ці стани не залежали від наявності насінних кіст і не впливали на фертильність чоловіків, уражених ADPKD. 12,13 Зверніть увагу, що поширеність кіст яєчників у жінок з ADPKD не відрізняється від поширеності кіст у жінок у загальній популяції. 14
Ураження судин
Численні дослідження показали зв'язок між мутаціями генів PKD1 і PKD2 та змінами в оболонці артерій. Поліцистини 1 і 2 містяться також у гладком’язових клітинах, а також на поверхні ендотеліальних клітин усіх основних судин. Ураження судин, пов’язане з полікістозом, включає внутрішньочерепні аневризми, доліхоектазії, внутрішньогрудну та цервікоцефальну дисекції аорти та аневризми коронарних артерій.
Внутрішньочерепні аневризми виявляються у 8% пацієнтів з АДПКД під час систематичного скринінгу проти 3–4% у загальній популяції. Більшість виявлених аневризм незначні (15). Симптоми, пов'язані з субарахноїдальним крововиливом, такі ж, як у загальної популяції, і у 38% випадків їм передує сторожовий головний біль.
Показання до скринінгу у разі ураження судин