Клінічний випадок хірургічного втручання при гангренозному апендициті у 11-річної дитини

Надіслати другу

Апендектомія у дитини 11 років. Вихід на D4 і смерть вдома на D7 ... синдром 5-го дня ?

випадок

Резюме

Клінічний випадок

  • 26 жовтня 2004 року 11-річна дівчинка скаржилася на біль у правій клубовій ямці.
  • Наступного ранку її оглянув сімейний лікар, який запідозрив гострий апендицит і звернувся до сусідньої клініки: «(...) Хворобливий синдром живота протягом 24 годин, починаючи з блювоти, без діареї. Температура 38,7 ° C. Живіт напружений з чітким захистом на рівні ІД (…) »
  • Прийнятий о 13:00, дитину оглядають лікар невідкладної допомоги та хірург, який підтверджує діагноз. Лейкоцитоз - 15740/мм3, а СРБ - 89 мг/л. Зверніть увагу на температуру 39,7 ° C.
  • Втручання 28 жовтня о 10:01, якому передувала антибіотикопрофілактика Аугментином; воно закінчується об 11:30. «(…) Пупкова відкрита лапароскопія ... Субсерозний ретро-когекальний апендицит з дуже широкою та запальною основою. Відсутність перитонеального випоту. Апендектомія: електрокоагуляція мезо-апендикуляра біполярними щипцями, а потім розріз цього. Основа велика і запальна, а сусідня сліпа кишка буде розділена на ENDO GIA 30. Розділ апендикса, який буде витягнуто через троакар клубової ямки. Перевірка на наявність гемостазу. Багато промивання 2 літрами фізіологічної сироватки. Встановлення відсмоктувального редону в Дугласі. (...) "
  • Антибіотикотерапію (Augmentin®), призначену спочатку внутрішньовенно (2 г/день), продовжують приймати всередину (1 г/день)
  • У люксах дитину щодня бачить хірург, який зазначає у картотеці: "Післяопераційний: скаржиться на болі в епігастральній ділянці ввечері після операції, ставлять Раніплекс® та Улкар®. 10/29 (D1): все ще скаржиться на гастралгію. Живіт залишається еластичним. Редон давав 50 мл. Mopral® замість Raniplex® із помітним поліпшенням. 10/30 (D2), гастралгія зникла. Доповнити живіт газом; редон більше не дає; помітне зменшення ГБ до 11 400/мм3. 10/31 (D3): зупинка інфузій, видалення редону. Значно краще. Має бути звільнений завтра ”.
  • 1 листопада на D4 дитина залишає клініку за рецептом Augmentin® та Doliprane®. Її планує побачити хірург на вихідних для видалення ниток.
  • 2 листопада починається призначене лікування (D5), але під час розслідування кримінальної справи фармацевт заявить, що замінив Аугментин®, "його загальний препарат, а саме амоксицилін". Вранці, після сніданку, дитина скаржиться на болі в животі, що виправдовує прийом Доліпрану®, а в кінці дня вона зригує, намагаючись прийняти компот.
  • Після 18:00 її мати сказала, що зателефонувала хірургу, але не змогла з ним зв’язатися. У дитини погана ніч з болем у животі та "газом, який не міг вийти".
  • 3 листопада (D6) мати сказала, що вона передзвонила хірургу, але контактувала лише зі своїм секретарем, який призначив їй зустріч лише на 6 листопада, і що, отже, вона зателефонувала його лікуючому лікарю.
  • Лікуючий лікар за консультацією приймає дзвінок матері, яка повідомляє їй, що її дочка «скаржиться на здуття живота і що їй болить» і просить у неї ліки від «кишкових газів». Потім лікуючий лікар виписує рецепт препарату Дебридат® і Спасфон® у вигляді супозиторію, який мати забирає зі свого кабінету.
  • Дитина блює під час прийому препарату Дебридат®. Тому вона відмовляється їсти і скаржиться близько 18:00, що їй "дуже жарко". У неї продовжує боліти живіт і не може спати.
  • 7 листопада, близько 01:00, під час блювоти рідиною зеленуватого кольору дитина втрачає свідомість. Пожежники прибували швидко, але навіть після прибуття аварійних служб дитину не вдалося реанімувати. Смерть відзначена о 02:15.
  • Під час розтину (обмеженого живота) виявлено генералізований перитоніт із кульлею апендектомії, що не виявляє вивільнення та витоку. Така ж полімікробна флора, аеробна та анаеробна, була виявлена ​​в очеревинній рідині та крові.
  • Слід зазначити, що перед тим, як проводити обстеження магістрат, хірург офіційно оскаржив версію матері. 2 листопада він не отримав ні дзвінка, ні повідомлення від матері, коли він нібито сказав батькам, що «(…) При найменшій проблемі вони повинні зв’язатися з ним або зв’язатися з поліклінікою (…)», чого «вони, очевидно, не зробили ні. Більше того, 3 листопада не мати, а батько дитини викликали його секретаря (що було надано дружиною хірурга), а лише для післяопераційного огляду і без повідомлення про це.
  • У день смерті дитини хірург отримав результати анатомо-патологічного дослідження хірургічного зразка: «Гострий гангренозний апендицит з фібрино-лейкоцитарним перитонітом. Сліпа кишка також виявляє помірне гостре запалення ".

Кримінальна скарга за вбивство, подана батьками дитини.

Аналіз

Цей матеріал призначений лише для приватного або навчального використання. Він залишається власністю Prévention Médicale і ні за яких обставин не може бути предметом комерційної операції.

Судження

Експертиза (листопад 2009 р.)

Що стосується лікуючого лікаря, він не поважав технічні правила та дані, отримані в науці, призначивши спазмолітичне лікування, не обстеживши дитину (...) "

Висновки висновку експерта щодо нього хірург повністю заперечив. З цією метою було проведено контр-аналіз спостереження професора університету, завідувача кафедри дитячої хірургії, який базувався, зокрема, на статистиці та рекомендаціях Технічного інформаційного агентства з питань госпіталізації та Французького національного товариства гастротехніки. Ентерологія:

1) Післяопераційний перитоніт та синдром "5-го дня" - це дві абсолютно різні ситуації: у другому випадку ми, як правило, виявляємо "лише краплю гною поруч з апендикулярною культю", яка суттєво відрізнялася від цієї, що спостерігалося у дітей . Крім того, цей синдром навряд чи є причиною післяопераційної смертності.

2) Наукові дані не дозволяють встановлювати мінімальну тривалість спостереження: у Франції у 2004 р. Середня тривалість госпіталізації у випадку апендектомії становила в середньому 3,82 дня.

Хірург, який оглядав дитину щодня, дозволив виписку через 4,5 дні через його клінічний стан (апірексія, відновлення кишкового транзиту та клінічне обстеження нормального живота). Відсутність післяопераційного аналізу СРБ у цьому сприятливому контексті не може серйозно звинуватити хірурга, тим більше, що лейкоцитоз повернувся до нормальних лабораторних меж.

3) Антибіотикотерапія (Augmentin®), яку анестезіолог проводив на початку операції, повністю відповідала науковим рекомендаціям. Крім того, хірург вжив надмір запобіжних заходів, продовжуючи приймати цей антибіотик після операції. Чи правильно дотримувались цього лікування? Це сумнівно, оскільки мати дитини повідомила, що коли вона повернулася додому, її дочка була на амоксициліні. Якби цей факт був перевірений, це могло б пояснити виникнення та тяжкість перебігу перитоніту. Дійсно, амоксицилін не є ефективним при цьому типі ускладнень.

Крім того, адвокат хірурга попросив зробити перевірку з France TELECOM, щоб підтвердити дзвінки, отримані чи ні його клієнтом.

Слідчий магістрат, взявши до відома ці зауваження, наказав провести подальшу експертизу

Додаткова експертиза

Експерт визнав, що: "(...) Виписка дитини на 4-й післяопераційний день була можлива, незважаючи на гіперлейкоцитоз, що межує з нормальним за день до виписки. Однак було б доцільним повторно перевірити лейкоцитоз у день від’їзду пацієнта, щоб переконатися, що він знижений. Аналіз СРБ не був необхідним (...) ". Він додав, щоб поділитися думкою, що" (...) Загроза перитоніту у цієї дитини була не вищою, ніж у будь-якої іншої, оперованої з приводу гострого апендициту (...) "

Для експерта "(...) Не було плутанини між" синдромом 5-го дня "та" післяопераційним перитонітом ". Однак, якщо «синдром 5-го дня» не лікувати або лікувати неадекватно (амоксицилін не є лікуванням відповідно до наукових даних), він може перерости в післяопераційний перитоніт, який, ймовірно, спричинив такий випадок у цієї дитини (…) »

Орден Non-Lieu (квітень 2011 р.)

Прийнявши до відома цю додаткову експертизу, слідчий магістрат вирішив, що: "(...) Недостатньо інформації, щоб утримати хірурга та лікуючого лікаря у посиланнях профілактики.

Зокрема, з висновків додаткової доповіді експерта випливає, що щодо хірурга не було зафіксовано жодного порушення.

Щодо лікуючого лікаря, якщо було встановлено, що він допустив порушення при видачі лікарського рецепту, не оглянувши пацієнта заздалегідь, - що, ймовірно, може становити цивільну або навіть дисциплінарну провину, - певність причинності - хоча це було б непряма - про смерть дитини не стверджується; що не було продемонстровано, що обстеження, проведене лікуючим лікарем, запобігло б смерті дитини, тобто, іншими словами, недбалість, пов'язана з лікуючим лікарем, не має певного причинного зв'язку зі смертю дитини (...) "

Батьки оскаржили це розпорядження, яке не стосується прав людини.

Апеляційний суд слідчої палати (вересень 2011 р.)

Апеляційний суд підтримав наказ про звільнення.

Призначення хірурга та лікуючого лікаря батьками дитини відшкодування шкоди (грудень 2011 р.).

Tribunal de Grande Instance (жовтень 2013)

Судді цивільних справ постановили, що: «(...) Хірург випустив оперовану дитину з гострим апендицитом на 4-й день, тоді як відоме ускладнення, зокрема у дитини, з’являється на 5-й день і повинно спричинити до адекватної антибіотикотерапії або навіть до нового втручання. Не перевіривши аналіз крові та не зробивши аналіз на СРБ, щоб забезпечити зникнення інтенсивного септичного стану, що все ще відзначався напередодні, хірург не надав усіх ретельностей та уваги, необхідних для виконання своїх контрактних зобов’язань. Він допустив помилку, дозволивши цей передчасний вихід, не усвідомлюючи батькам цього ризику. Однак не встановлено, що він був недосяжним. Крім того, неможливо охарактеризувати жодну вину співробітників служби прийому, оскільки батьки не гарантують, що вони повідомили секретаря про симптоми та терміновість отримати консультацію до кінця тижня. Так само неможливо встановити помилку у виборі антибіотика, оскільки в оперативному звіті згадується правове імовірнісне лікування (Аугментин®), але таке, яке вводили батьки (Амоксицилін), було непридатним для цього виду лікування.

Що стосується лікуючого лікаря, то факт виписки матері без огляду дитини позбавив її можливості діагностувати цей загальновідомий синдром і змусив втратити шанс прийняти необхідні невідкладні медичні рішення.

Через швидкий розвиток цієї інфекційної патології втрату шансів на виживання слід оцінювати у 60%. Юридична експертиза, яка не дозволила визначити частку відповідальності, яка покладається на хірурга та лікуючого лікаря, обох буде засуджена, в солідумі, до відшкодування шкоди (...) "

Компенсація в розмірі 17 900 євро, включаючи 14 000 євро за моральні упередження батьків.

Коментарі

Посилання на джерело ускладнення, згадане в цьому спостереженні, є таким:

PELLERIN D.: Перитонеальний синдром на п’ятий день після апендектомії у дітей. Хірургія 1961, 87: 518-25

Апендектомія у дитини 11 років. Вихід на D4 і смерть вдома на D7 ... синдром 5-го дня ?