Клінічний випадок Комплексне лікування еозинофільної гранульоми котів циклоспорином - Dr.
Написала Естель Буендія 8 червня 2017 року. Опубліковано в Новини, Без категорії
Гранульомний комплекс Котячий еозинофільний засіб (CGEF) є відносно поширеним захворюванням шкіри.еквівалент у котів, що вводить діагноз розлеренціальний свербіжний дерматит у котів. LЕтіопатогені нЦе ще неповністю зрозумілий. У світліепохиУ клінічному випадку ми прпредставимо dдіагностичний підхід і готерапевтичний прийняти обличчя тварині, яка страждає цим станом.
Айма - кішка перської породи, стерилізована, 8 років. Її направляє колега, оскільки у неї є струпи по всьому тілу, які не відступають від протиінфекційних та протисвербіжних методів лікування.
Пам’ятний
Айму купили у зоомагазині, коли їй було три з половиною місяці. Вона живе в будинку з виходом назовні, але не виходить із саду. Вона їсть гіпоалергенний кісель Royal Canin®, придбаний у її ветеринара. Вона в курсі своїх щеплень, щомісяця протягом літнього періоду отримує зовнішнє протипаразитарне лікування на основі фіпронілу та S-метопрену (Frontline combo®) та внутрішнє протипаразитарне лікування кожні 6 місяців.
Історія
Ураження з’явилися більше ніж за 3 місяці до цього. У Aima протягом багатьох років були більш-менш помітні ураження шкіри, сквомоз і свербіж. Її побачив на консультації колега, оскільки її стан швидко погіршився, а на тілі та голові з’явилися струпи. Він призначив фіпроніл у поєднанні з точковим S-метопреном щомісяця (Frontline combo®), цефалексин протягом 3 тижнів, преднізолон 2,5 мг протягом 7 днів. Ураження поліпшились, але погіршились ще більше, коли лікування антибіотиками та протизапальними засобами було припинено. Через місяць її знову побачили і призначили таке саме лікування. Aima направляється через відсутність тривалої ремісії.
Загальноклінічне обстеження
Ректальна температура становить 38,2 ° C. Aima важить 3,5 кг. Аденомегалії не спостерігається. Огляд ротової порожнини не виявляє ураження. Загальноклінічне обстеження Aima не виявляє жодних відхилень.
Дерматологічне обстеження
Дистанційне дерматологічне обстеження
Дерматологічне клінічне обстеження на відстані показує ураження від 1 до 3 см, алопецічні, виразкові з піднятими краями і еритематозні, а також кірки на боках, плечах, спині і грудях (фотографії 1, 2 і 5) і менші, еродовані, скориновані ураження скронь і основи вушних клапанів (фото 3 і 4).
Фото 1: вид збоку: виразкові та еритематозні ураження.
Фото 2: Вид з правого боку.
Фото 3: Вигляд правого профілю голови.
Фото 4: Вигляд лівого профілю голови: вогнища ерозії та кірки.
Фото 5: Вид ззаду.
Лівий фланг страждає більше, ніж правий. Слухові проходи здорові.
Поразки сильно сверблять і викликають рефлекс подряпин при обробці. З іншого боку, ми не спостерігаємо отоподального або слухового рефлексу.
Власник оцінює інтенсивність свербежу 8/10.
Пильне дерматологічне обстеження
На боках ураження являють собою дуже еритематозні виразки з підвищеними краями, що зростаються і ексудують. Центр виразок буває тупим і некротичним. Ніякої папули або пустули не спостерігається.
Фото 6: Крупним планом виразкові ураження лівого флангу.
Фото 7: Лівий бік після косіння.
Косіння під загальним наркозом проводиться з метою очищення ділянок ураження та кращої візуалізації їх масштабів (фото 7 та 8).
Клінічне резюме
Aima представляє хронічний, свербіж, чутливий до кортикостероїдів, помірно обширний, мультифокальний дерматоз, що включає скроні, боки, спину, корінці передніх кінцівок з алопецією, ерозії, виразки з еритематозними та піднятими краями та некротичний центр, не зачіпаючи порожнину рота або загальний стан.
Діагностичні гіпотези
Виразкові ураження живота/відсутність залучення вушних клаптів або носа/Колір
Додаткові тести
Фото 8: Цитологічне дослідження поверхні (фарбування RAL®).
Цитологія виразки за відбитком на предметному склі: шкірний шар має змішаний профіль: еозинофіли (жовта стрілка), нейтрофіли та коки у внутрішньоцитоплазматичному положенні (біла стрілка) (фото 8).
Біопсія шкіри та обстеження гістопатологічні: Беруть 5 біопсій шкіри за допомогою 6 мм Biopsypunch®: дві на краю двох виразок, одна в центрі виразки, одна на видно здоровій ділянці.
Гістопатологічний аналіз виявляє дерму, дуже інфільтровану змішаною запальною популяцією, що складається в основному з макрофаги, з еозинофільні поліморфно-ядерні клітини, тучні клітини та деякі нейтрофіли, пов’язані з вираженим набряком. Епідерміс помірно гіперпластичний і спонгіотичний з міграцією запальних клітин. Мультифокально, райони некроз епідермісу спостерігаються, пов'язані з наявністю сероклітинних кірок. Підсумовує гістопатолог Виражений дифузний виразковий та еозинофільний дерматит .
Основні причини виникнення еозинофільного комплексу гранульом у котів різні, але в основному це алергічні причини з вторинними бактеріальними ускладненнями. Тому процес уникнення алергенної алергії (головним чином алергія на укуси членистоногих, харчова алергія та алергія на аероалергени) є важливим для визначення першопричини цих уражень.
Лікування
Мета лікування подвійна: це лікування вторинні інфекційні ускладнення (системне лікування та місцеве лікування) та встановити первинна алергічна причина до цих уражень. Тому впроваджується процес уникнення алергенів, пов’язаний з антибіотикотерапією.
Антибіотикотерапія: цефалексин 15 мг/кг вранці та ввечері, тобто Thérios 60®, по 1 таблетці вранці та ввечері протягом 3 тижнів.
Місцеве антисептичне лікування: Хлорексидин вибирається за свою нешкідливість та ефективність у формі 2% спрею (мікроемульсія Douxo®) 3 рази на тиждень.
Уникнення паразитів: нітенпірам (капстар® 11,4 мг) по 1 таблетці на місяць та фіпроніл у поєднанні з точковим S-метопреном (фронтовий комбо®) із швидкістю одна піпетка кожні 3 тижні та обробка навколишнього середовища комбінацією перметрину та пірипроксифену (середовище існування Tiquanis® ).
Уникання їжі: Айма вже отримувала дієту на основі білкових гідролізатів Royal Canin Hypoallergenic® протягом декількох місяців, але вона повинна бути обмежена і більше не виходити під час елімінаційної дієти, щоб гарантувати, що вона приймає виключно гіпоалергенну їжу.
Протисвербіжне лікування: преднізолон вибирається в протизапальній дозі з урахуванням еозинофільного компонента уражень, тобто 2 мг/кг/день протягом 1 тижня, потім 1,5 мг/кг/день 1 тиждень, потім 1 мг/кг/день 1 тиждень.
Трикотаж із трикотажу виготовлений для захисту тіла від самопошкодження, спричиненого шаленими подряпинами (фото 9).
Фото 9: Айма та її трикотаж.
Моніторинг та еволюція
D + 3 тижні: Сьогодні Aima отримує 1,5 мг/кг/день преднізолону та цефалексину. Вона дряпається набагато менше, а власник повідомляє про свербіж, оцінений 3/10, але каже, що якщо він зніме трикотаж, вона сильно лиже себе.
Клінічно спостерігається поліпшення уражень з
помітне зменшення розмірів та некроз виразок флангу (фото 10).
Ерозії на голові повністю регресували (фото 11).
Фото 10: ураження менш масштабні та рідко виразкові, некроз регресував.
Фото 11: Вигляд крупним планом: ерозія та ураження паршею повністю регресували.
Приймається рішення про зменшення дози преднізолону та про перевірку того, чи достатньо режиму уникнення та суворого протипаразитарного лікування для ремісії. Цефалексин та преднізолон у дозі 1 мг/кг/добу продовжують до наступного візиту через 2 тижні.
D + 5 тижнів: Aima переглядається, оскільки ураження погіршуються, незважаючи на суворе антипаразитарне лікування та дієтичну дієту. Клінічний рецидив, ймовірно, пов’язаний зі зменшенням дози глюкокортикоїдів.
Рекомендується введення циклоспорину (Atopica®) у дозі 25 мг/день після перевірки його негативного статусу FeLV-FIV, оскільки власник добре інформований про можливі побічні ефекти та вартість лікування. Також рекомендується продовжувати подачу гідролізату та сувору антипаразитарну обробку. Цефалексин припинено. З іншого боку, актуальна допомога зберігається.
D + 10 тижнів: Aima отримувала 25 мг/добу циклоспорину протягом 4 тижнів. Він клінічно покращений, трикотаж можна зняти в присутності власника, не зачіпаючи і не лизучи Aima. Власник повідомляє про відсутність побічних ефектів з боку травлення. З іншого боку, остання визнає, що не давала їй гіпоалергенну їжу протягом 1 тижня, і дозволяє їй виходити в сад.
Аспект ураження явно покращується, ерозії обмежуються лише по флангах і зменшуються в розмірах (фото 12).
Фото 12: Через 4 тижні циклоспорину 25 мг/добу. Початок відростання волосся і регресія виразок.
Харчову алергію можна виключити, оскільки власник випадково провів тест на провокацію. Ця харчова проблема не спричинила рецидиву, і регресія ураження продовжувала прогресувати.
Було вирішено продовжувати циклоспорин у дозі 25 мг/добу, місцевий догляд на основі мікроемульсії Дуксо два рази на тиждень та протипаразитарне лікування Frontline combo® кожні 4 тижні.
D + 14 тижнів: Власник більше не одягає на неї трикотаж, вона цього не робить
Фото 13: Через 2 місяці циклоспорину при дозі 25 мг/добу.
більше свербить, ураження повністю регресують, і волосся відростає нормально (фото 13).
Було вирішено зберегти дозу, але зменшити частоту прийому циклоспорину у дозі 25 мг 3 рази на тиждень, з наступним візитом через місяць.
D + 19 тижнів: Aima переглядається через 5 тижнів після зменшення частоти циклоспорину. Вона відновила собі нормальне пальто і ні
Фото 13: Через 1 місяць циклоспорину по 25 мг 3 рази на тиждень.
свербіж більше (фото 14).
Вирішено ще зменшити частоту прийому циклоспорину у дозі 25 мг двічі на тиждень протягом 4 місяців.
На сьогоднішній день Aima отримує 25 мг 2 рази на тиждень. У неї все добре, у неї не було рецидивів і вона дуже добре переносить циклоспорин. Власник відчуває полегшення, але не хоче йти далі в алергологічному розслідуванні, лікування циклоспорином йому дуже підходить.
Обговорення
Комплекс еозинофільних гранульом котів (CGEF) залишається предметом, який ще недостатньо вивчений і є джерелом невдалих методів лікування. Він поставляється у 3 клінічних формах: млява виразка, еозинофільний наліт та еозинофільна гранульома. Ці три форми можуть бути присутніми одночасно на одній тварині [1, 2, 4].
Причини CGEF були предметом багатьох спекуляцій, але алергічний стан є найбільш часто цитованою причиною. Найчастіше цитовані алергічні фактори - це алергія на укуси бліх, непереносимість їжі, атопічний дерматит та алергія на укуси комарів. Діагноз заснований на клінічному вигляді уражень, поверхневій цитології з помітним еозинофільним профілем, гістопатологічному дослідженні та особливо етіологічному діагнозі [2].
У нашому випадку ураження, представлені Аймою, були цілком характерними для еозинофільних бляшок із значним центральним некрозом. Ця сутність зазвичай не свербить. Однак ураження можуть сильно запалюватися під час сильного облизування та викликати сильний свербіж.
Уникнення паразитів було зроблено добре. Дієта з викупу була виконана правильно, після чого був проведений випробувальний тест, оскільки власник за власною ініціативою зупинив корм для білкового гідролізату через 10 тижнів ув'язнення та знову ввів стару їжу. Рецидивів не спостерігалося. Тому харчова непереносимість малоймовірна.
На закінчення ми не можемо виключити алергію на укуси членистоногих, ані атопію. Однак CGEF також може бути ідіопатичним.
Спочатку лікування є симптоматичним, при цьому глюкокортикоїди є першою лінією протизапальної дози. У довгостроковій перспективі або у випадку поганої відповіді циклоспорин виявився ефективним у дозі 7 мг/кг/добу. Нещодавно отримано дозвіл на продаж котів. Ця молекула є чудовою альтернативою терапії кортикостероїдами, значно зменшуючи свербіж, і може бути передбачена в довгостроковій перспективі, без побічних ефектів, що заважають її застосуванню [3, 4].
Проспективне рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження з 2015 року тестувало лікування еозинофільних бляшок та млявих виразок комбінацією амоксициліну та клавуланової кислоти. Результати показують значне зменшення уражень у партіях котів, які отримують амоксицилін-клавуланову кислоту, тоді як плацебо не допускає значної ремісії. Це дослідження відкриває нові перспективи в лікуванні CGEF, вже не протизапальними або протисвербіжними препаратами, а цим антибіотиком, навіть якщо інфекційних ускладнень не спостерігається.
У випадку з Aima зниження дози глюкокортикоїдів, ймовірно, сприяло клінічному погіршенню, яке спостерігалося через 5 тижнів лікування. Ця погана реакція спричинила призначення циклоспорину. Вартість не була перешкодою для власника. Aima відреагувала чудово, з помітним поліпшенням через 4 тижні та клінічним загоєнням із відростанням волосся через 8 тижнів. Aima не виявляє побічних ефектів і не рецидивує, незважаючи на зменшення частоти введення циклоспорину.
На закінчення CGEF - це шкірний синдром, вторинний до основного захворювання. Тому після діагностики важливо лікувати ураження шкіри, а також шукати причину, щоб отримати стійку ремісію та відсутність рецидивів. Однак у багатьох випадках CGEF є ідіопатичним.