Клінічний випадок медицини атипові симптоми в загальній медицині смерть; молода жінка 21 року
Надіслати другу
21-річна дівчина падає на тротуар, синці обох колін з набряками.
Зіткнувшись з постійним болем, через кілька днів вона проконсультувалась із ревматологом, який регулярно стежив за нею протягом декількох років (з 8 до 18 років) щодо різних болів або незначних травм, пов’язаних із зростанням чи спортивною діяльністю.
Резюме
Клінічний випадок
Аналіз
Цей матеріал призначений лише для приватного або навчального використання. Він залишається власністю Prévention Médicale і ні за яких обставин не може бути предметом комерційної операції.
Судження
Експертиза
Перший експерт (судовий лікар) є на прохання сім'ї у 2008 році для висновку щодо обставин цієї смерті.
Він двічі бачиться з батьками і бере до відома справи певних лікарів.
Ця молода жінка час від часу курила, але не регулярно, як стверджують її однокласники та батьки, з якими вона жила.
Протягом попередніх 10 років вона багато разів бачила свого ревматолога, коли займалася кількома видами спорту, включаючи верхову їзду. Через брак часу вона перервала спортивні заходи ще з моменту отримання бакалаврату. Саме з цим ревматологом вона проконсультувалася після її падіння: тромбоемболічної профілактики не було в період часткової іммобілізації шиною.
Гінекологічне спостереження було проведено гінекологом для контрацепції таблетками естроген-гестагену (Varnoline®). Перший рецепт - двома роками раніше - був виписаний в рамках початку лікування ізотретиноїном, а потім поновлений на відповідний рік. Дізнавшись про генетичну аномалію у батька, перед поновленням рецепту йому було призначено провести тест на стійкість до активованого білка С у дочки. Це дослідження виявилося негативним.
З початку навчання в коледжі у нього діагностували депресію (схуднення): її щотижня відвідувала психіатр для психотерапії і приймала Прозак (поліпшення стану); той самий психіатр доглядав за нею депресивний епізод, коли вона навчалася в середній школі (близько 16 років).
Щодо діагнозу бронхіт, її мати сказала, що вона була здивована першим рентгеном, бо не кашляла. Під час лікування кортизоном її дочка, мабуть, жила нормально і піднімалася сходами свого будинку.
Потім після її смерті подруга скаже, що вона дзвонила йому годину, бо вона хвилювалась від його болю та задишки і хотіла дізнатися, чи не страждає вона на астму, як він. Він порадив їй проконсультуватися з МГ, що вона робила вже двічі.
На думку батьків, протягом приблизно трьох тижнів стан їхньої дочки коливався: мабуть здорові періоди та раптові та короткі періоди сильних симптомів втоми, з незвичною задишкою, блідим кольором обличчя, болями в грудях, про які вона мало говорила батькам та її "хлопцеві", але багато друзям на факультеті.
Батьки звинувачують першого лікаря загальної практики за те, що він не згадав про діагноз, а другого - за те, що він не був госпіталізований, а потім - за зосередженість на стресі з дещо пізнім викликом до ДАМУ.
Цей фахівець проводить очищення гінеколога та ревматолога, вважаючи, що причина цих емболій пов'язана з іммобілізацією. Травма була недостатньо важкою, щоб привернути особливу увагу інших практикуючих.
Він вважає, що для заміни: "важко звинуватити його в чомусь, розвиток був занадто рано, і симптоми не привернули діагноз в цьому контексті обстеження та пов'язаного стресу".
З іншого боку, він націлює свої докори на лікуючого лікаря, «керівництво якого, схоже, було орієнтоване на діагноз стресового стану, пов’язаного з обстеженнями, не звертаючи на себе уваги задишкою, блідістю і, можливо, тахікардія ». Він дорікає "недооцінці симптоматики під час першої консультації", рішуче залучаючи свою відповідальність і втрачаючи шанс на виживання.
Другий експерт (пульмонолог), за запитом батьків, звинувачує гінеколога в комбінованій контрацепції таблеток, враховуючи анамнез по батькові (і невідомий факт перебігу флебіту у бабусі та післяродової емболії легенів у її прабабусі). «Навіть за відсутності резистентності до білка С, естроген-прогестин був явно протипоказаний. За сучасного стану науки ми контролюємо кілька факторів, що схильні до тромбоемболічних подій, але враховуючи їх мутагенний потенціал, є й інші, які є предметом дослідження ". Виписувач несе певну відповідальність.
"Поєднання ознак легеневої емболії патенти першого обстеження (задишка, втома, біль у ребрах, яка з часом зберігається і посилюється, не можуть бути затемнені симптомами стресу, конкуренції, молодого віку. Класична приказка в медицині говорить, що "коли ви нічого не розумієте в картині пацієнта, це легенева емболія, доки не доведено протилежне". SAMU слід було назвати ввечері першої консультації з лікуючим лікарем та екстреної КТ-ангіографії. Щонайменше її слід було госпіталізувати. Управління на наступний день незрозуміле, ДАМУ викликають лише через 3/4 години після першого дискомфорту та ненормальної та сугестивної рентгенографії грудної клітки. Поведінка лікаря є неправильною.
Юридичні експерти (судовий патолог та анестезіолог) (у 2010 р.) прослідкувати клінічну історію. Мати пояснює, що, коли доньці стало погано, вона відразу ж попросила лікаря зателефонувати в САМУ, але він кілька разів говорив їй, "що потрібно почекати", що це пройде, і навіть підготував ампулу валіуму, сказавши їй, що " якщо вона заспокоюється цим продуктом, це стрес ". Її дочка була неспокійною, плямистою, з коротким, неспокійним диханням і скаржилася на сильний біль у хребті. Врешті-решт лікар зателефонував екстрено, мати погрожувала зателефонувати йому сама, попереджаючи свого чоловіка.
- Щоб ставлення гінеколога було послідовним: для пацієнтки не було жодних критеріїв ризику.
- Щоб травма коліна за допомогою шини та опори не вимагала антикоагулянтного лікування.
Їхні висновки щодо ГМ дуже зважені, але недостатньо точні, і вони прочитають багато зауважень після прочитання попереднього звіту.
Вони згадують труднощі діагностики, відсутність флебіту.
Вони пояснюють, що періоди симптоматики різняться, оскільки фізіологічний тромболіз спочатку руйнує дрібні емболії.
Вони вважають, що, звичайно, заміна зробила діагностичну помилку, але що клінічні обставини вводили в оману так само, як і еволюцію, і що діагноз легеневої емболії було не так просто викликати на момент фактів.
Діагноз легеневої емболії не був очевидним на вечір першої консультації з лікуючим лікарем. Діагноз медичної легеневої емболії важкий; навіть САМУ не згадав про це наступного дня. Можливо, госпіталізація дала б змогу поставити діагноз, але клінічний стан, схоже, не виправдовував звернення САМУ, і його стан не виправдав би термінового обстеження в лікарні, як говориться. Присутні медичні радники, реаніматолог ... Можна здивуватися тому факту, що батьки, зіткнувшись з довгим діагностичним блуканням, не взяли свою дитину під пахву, щоб направити її до служби екстреної допомоги ...
Коли вона звертається до свого лікаря загальної практики з рентгенографією грудної клітки, що може запропонувати діагноз емболія, вона не змогла призначити кардіологічне призначення; "Таке ставлення нам здається критикованим і помилковим", тоді як діагностика перикардиту може стати надзвичайною ситуацією. (Кардіолога не слухали). Затримка екстреного дзвінка не перевіряється.
Він пропустив у цьому тривалому лікуванні багатьох втручалися "клацання", щоб викликати легеневу емболію. Протягом 3 тижнів вона консультувалась 4 рази: якби діагноз емболія згадувався один раз, переведення в лікарню було б негайним ... Але фази ремісії обнадіювали і ввели в оману діагноз. Інтерпретація клінічних ознак апостеріори є ризикованою вправою, яка, можливо, припускає, що емболія, а точніше повторна емболія легеневої артерії, була здійсненним діагнозом.
РІШЕННЯ TGI (2013) та Апеляційний суд (2014)
Магістрати TGI частково ратифікували звіт судових експертів, а також враховуватимуть дружні звіти.
Вони виключають відповідальність заміни лікаря загальної практики, "за відсутності причинно-наслідкового зв'язку між припишеними йому помилками" (діагностична помилка та відсутність приміток) та смертю.
Вони викликають той факт, що "лікуючий лікар підозрював перикардит і консультував кардіологічну консультацію, яку пацієнтка не змогла зробити, через відсутність рецепта у свого лікуючого лікаря, який, очевидно, як зазначають також експерти, переконався, що всі симптоми молодої дівчини були пов'язані зі стресом, включаючи перший дискомфорт у його кабінеті, який він назвав блукаючим ".
Ми не розуміємо з цього приводу, чому, експерти дозволяють собі зневажити ставлення батьків, дивуючись, що "перед тривалим діагностичним блуканням батьки не взяли свою дитину під пахву, щоб звернутися до неї. До лікарні відділення невідкладної допомоги ... ”.
Лікуючий лікар повинен був сам порадити цю госпіталізацію.
Вони зберігають, на відміну від експертів, відповідальність лікуючого лікаря, який відповідав за консультування з питань госпіталізації пацієнта.
Крім того, вони стверджують, що у відповідь на заяву експерти визнали, що госпіталізація напередодні дискомфорту могла уникнути смерті: "експерти визнають це і не надають Суду жодних об'єктивних доказів, що ця молода жінка не буде у відділі невідкладної допомоги скористалася безліччю обстежень та свіжим поглядом на її ситуацію, що дозволило вчасно втрутитися, щоб уникнути масивної емболії, яка стане фатальною для неї наступного дня ".
Лікар не дав собі засобів для встановлення правильного діагнозу і допустив помилку. 80% втрата шансів зберігається.
В апеляційному порядку за ініціативою лікуючого лікаря рішення підтверджується.
Якщо магістрати підтвердять, що відсутність замісного консультаційного листа є несправною, тим більше, що він виконував обов'язки лікаря-замінника лікаря, і йому довелося відстежувати свої консультації, щоб забезпечити їх передачу ... під час наступної консультації, лікуючий лікар взяв до відома лікування та рентген та відзначив відсутність задишки (…); тому відсутність згадки про задишку під час першої консультації щодо заміни не могло ввести в оману встановлений ним діагноз.
Враховуючи те, що експерти вважали, що діагностична помилка лікаря не була помилковою, діагноз делікатний ... .і клінічна еволюція вводить в оману ...
АЛЕ що "експерти у своїх відповідях на заяви посилалися на 4 діагнози, які можна було б розглянути, включаючи легеневу емболію, яка могла б бути виправданою, колись згадали про переведення в лікарню та про перикардит, який, ймовірно, буде" підозрюваним шляхом аускультації та видимого в рентгенології, і що вони додали: "якби лише один із цих 4 діагнозів був згаданий або підозрюваний, переведення до лікарняного середовища було б вирішено без зволікання ."; "Вони додали, що жоден клінічний ознака не допускає такого кроку, тоді як лікуючий лікар навпаки вказав на підозру (при аускультації) перикардиту, для якого призначив новий рентген і направив молоду жінку до кардіолога: відтоді далі, перші судді справедливо вважали, що лікуючий лікар повинен був порадити госпіталізацію ввечері своєї консультації ... ".
Відповідальність лікаря підтверджується на рівні 80%.
Щоб піти далі: коментарі та бібліографія
Завжди важко проаналізувати файл апостеріорно, оскільки діагноз очевидний: це випадок з легеневою емболією.
Випадки легеневої емболії або флебіту, які декларуються в MACSF, дуже часті, за всіма спеціальностями, у місті чи в установі та незалежно від контексту, більш-менш наводять на думку фактори ризику. У закладі часто занепокоєна команда, яка відповідає за післяопераційне лікування або госпіталізацію, лікар невідкладної допомоги, а в місті також кардіолог і особливо лікар загальної практики.
Ми ніколи не критикуємо наші файли за те, що вони занадто легко згадали цей діагноз, але:
- або згадавши про це, і тимчасово заспокоївшись відсутністю клінічного або ультразвукового флебіту, занадто легко відхилити в екстреному порядку законні питання лікаря, взяти на `` грошові '' обстеження, мало говорячи як ЕКГ, рентген грудної клітки або в установі нормальна газометрія, D димери змінних результатів….
- вимагати обстеження, але без вказівки терміновості обстеження відкладено до наступного дня або пізніше, залежно від примх вихідних днів і призначень ... зокрема доплерівський при підозрі на флебіт.
- мати значущі результати, але не передані ... через затримку та/або погану передачу інформації/координації між професіоналами.
Інші випадки, найчастіші, стосуються відсутності діагнозу через відсутність думки.
Кожному лікареві відомий надзвичайно оманливий і нетиповий характер багатьох клінічних презентацій, і все ж ...
Дуже часто разові думки слідують одна за одною у різних практикуючих, кожна з яких не завжди має повну клінічну історію, що робить діагноз можливим, а іноді і ймовірним.
Але чи ми дали собі необхідний час, керуючись страхом перед цією життєво важливою надзвичайною ситуацією, щоб знайти дорогу пацієнта? Як тільки на перших допитах або навіть на додаткових обстеженнях (що вже відображає стурбованість лікаря) нічого не видно, до тих пір, як хтось, навіть не вірячи, згадав про тромбоемболічну патологію, рідко знаходить у файлах відповісти на такі запитання:
Що таке контрацепція, яка таблетка ?
Чи страждає ожирінням пацієнт, курить ?
Окрім нещодавніх та простежуваних втручань, чи була травматична подія, часткова іммобілізація, забутий, але недавній постільний режим ?
Чи існують сімейні ATCD ?
У звітах експертів найчастіше засуджують останнього лікаря: для першого існують пом’якшувальні обставини: нормальне виклик патології, яка апріорі банальна і часта, час на обстеження ... Але в третій чи четвертій консультація, всі задаються питанням: чи ми зрозуміли, що насправді не встановлено жодного діагнозу? Чи не слід нам госпіталізувати, запитати про висновок, терміново ...? Чи вважалось справедливою цінність того, що послідовні консультації щодо стійкої симптоматики без етіологічного діагнозу заслуговували на швидку оцінку в лікарняних умовах? ?
Судячи з безлічі балів ймовірностей для діагностики легеневої емболії, їх кількість чітко відображає їх недостатню діагностичну надійність: це від випадку до випадку.
Ви повинні думати про це, і особливо у молодих жінок, які використовують естроген-гестагенну контрацепцію, є фактором ризику, незалежно від дозування.