Клінічний випадок медицини затримка ішемії, що ускладнює нерозпізнане діабетичне захворювання артерій

Надіслати другу

Протягом останніх десяти років її лікуючий лікар, приблизно раз на 3 місяці, спостерігав за 50-річною жінкою, яка страждає на гіпертонічну хворобу, хворий на цукровий діабет, із зайвою вагою, із ХОЗЛ після куріння.

ішемії

Резюме

Клінічний випадок

Аналіз

Цей матеріал призначений лише для приватного або навчального використання. Він залишається власністю Prévention Médicale і ні за яких обставин не може бути предметом комерційної операції.

Судження

ЕКСПЕРТИЗА

Фахівці, кардіолог та спеціаліст з судинної медицини, вважають, що існує діагностична затримка цієї артеріопатії лівої нижньої кінцівки, що розвивається в підгострому режимі, зменшивши шанси пацієнта на загоєння або стабілізацію вогнищ з найменшими можливими наслідками . Підгостра ішемія була підозрювана під час першого візиту 31 липня, і подальші консультації не дали корекції діагнозу; це було виправлено через три тижні, але артеріальний доплер зробили лише через тиждень. Безсумнівно, є затримка в лікуванні патології.

У пацієнта було кілька факторів ризику, що відповідають та посилюють артеріальну хворобу: діабет, здавалося, був «більш-менш збалансованим» (Примітка: результати подвійного щорічного цукру в крові натще були постійно патологічними з 2006 року, а показники голодування коливалися між 7.50 ммоль/л та 9,8 ммоль/л, але гемоглобін А1С менше 7% у 2008/2009); здається, не спостерігається жодної аномалії ліпідів, артеріальний тиск здавався добре контрольованим (цифри?), спостерігалася надмірна вага та значне тютюнове сп'яніння.

Артеріальний стан пацієнтки до події не було відомо, оскільки вона ніколи не перенесла доплерографічну операцію на нижніх кінцівках як частину моніторингу діабету, пов'язаного з помітним курінням. Допплер негайно виявляє дистальні ураження, до яких важко отримати доступ до задовільної операції, але раніше ефективна операція була б можливою ?

Здається, експерт приймає 30% втрату шансів.

СУДЕННЯ (2010)

Звичайне провадження відхиляється за відсутності етичних проблем у цій справі.

Комісія CRCI вважає, що лікуючий лікар, який відвідував її приблизно кожні три місяці, не міг ігнорувати фактори ризику.

Здається, він схилявся до ревматологічного пояснення; однак існування попередніх факторів, врахування судинного ризику, який вони викликали, повинні були призвести його до дослідження в цьому напрямку. "Для експерта перший візит 31 липня є суто підозрюваним у проблемі підгострої ішемії"; стійкість болю, тим більше, повинно було спонукати розглянути інше пояснення, тим більше, що в історії хвороби цього пацієнта ніколи не було доплерографії.

Що стосується масштабів втрати шансів, спричинених цією діагностичною затримкою, експерт є "нюансированним і обережним", "навіть не дуже узгодженим", що відображає явні труднощі у підтвердженні щодо цього (альтернативно, посилаючись на 30%, 40 %, то 60%). Здається певним, що цей стан був явно давнішим, прогресуючи хронічно, але непомітно до перелічених вище обставин. Отже, частка, що відноситься до попереднього стану, є значною.

Дистальні ураження були недоступні для задовільної операції, що зменшило шанси уникнути несприятливого перебігу; проте останнє не можна вважати фатальним та неминучим. Не можна виключати, що під час останніх консультацій все-таки був би можливий більш сприятливий остаточний розвиток подій, якби жертва отримала належну допомогу раніше, оскільки при такому типі прихильності будь-який заощаджений час може лише збільшити шанси зупинити найбільш несприятливі розвитком, яким би малим вони не були.

Окрім затримки діагностики, яка приписується лікуючому лікарю, є також додатковий час для виконання доплерографії та хірургічного лікування. Хоча ці затримки не можна вважати винними, вони, можливо, також зіграли свою роль у зменшенні шансів жертви. Якщо детальна оцінка неможлива, це те, що не можна ігнорувати в загальній оцінці.

Нарешті, ТПП підрахувала, що частка збитків, що припадає на лікаря загальної практики, становить 30% (компенсація шкоди однією годиною на день третій стороні та економічна шкода рикошетом по відношенню до подружжя).

Коментарі

Лікаря загальної практики, основу загального лікування хронічних захворювань та фактори ризику, все частіше критикують за те, що він не приділяв достатньої уваги дотриманню рекомендованих "терапевтичних цілей" (гіпертонія, діабет, ліпіди ...) і не достатньо звернувши увагу своїх пацієнтів на ризики, спричинені поганим дотриманням вимог. Нерідкі випадки, коли лікаря та пацієнта заспокоює одна чи більше думок спеціалістів, як у випадку з цим спостереженням, хоча спостереження за цим діабетиком, надмірною вагою, курінням та гіпертоніком відсутнє при огляді периферичних артерій та артеріальний допплер під час спостереження за цим більш-менш добре збалансованим діабетом. Клінічний діагноз був важким з огляду на набряк, найвірогіднішу невропатію, одностороннє пошкодження судин та відсутність трофічних розладів, що свідчать про діабетичну стопу, що часто є ознакою `` пізнього попередження, що веде до оцінки периферичних судин ''.

Однак ми не повинні ігнорувати труднощі в практиці загальної медицини, особливо при відвідуванні додому, де умови обстеження та соціально-економічні труднощі пацієнтів також важко впливають на керівництво, особливо якщо пацієнти не виконують рекомендацій.

Бібліографія

«Ціль глікемії повинна бути індивідуалізована відповідно до профілю пацієнта, і тому може змінюватися з часом. Для більшості хворих на цукровий діабет 2 типу рекомендується показник HbA1c 7% або менше. Медикаментозне лікування слід розпочати або переоцінити, якщо HbA1c перевищує 7%. ".

У розділі "Додаткові іспити"

- Технічні акти
- Фотографії очного дна, з розширенням зіниці або без неї, або офтальмоскопія непрямої щілинної лампи з розширенням зіниць (див. Очні ускладнення), систематичні.
-ЕКГ щорічно, систематично відпочиває.
-Поглиблена кардіологічна оцінка для виявлення безсимптомної ішемії міокарда у осіб із високим серцево-судинним ризиком.
-Допплерівське УЗД нижніх кінцівок з вимірюванням індексу систолічного тиску (ІПС) для виявлення артеріальних захворювань нижніх кінцівок: у пацієнтів старше 40 років або діабету, що прогресує протягом 20 років, повторювати кожні 5 років або менше випадок пов'язаних факторів ризику.

- Біологічний моніторинг
-HbA1c, систематичне спостереження, 4 рази на рік.
-Венозна глікемія натще (контроль самоконтролю глюкози в крові у хворих) один раз на рік.
-Оцінка ліпідів (КТ, ТГ ЛПВЩ, розрахунок ЛПНЩ) один раз на рік.
-Мікроальбумінурія, один раз на рік.
-Креатинін сироватки натще, один раз на рік.
-Розрахунок кліренсу креатиніну (формула Кокрофта) раз на рік.
-ТТГ, при наявності клінічних ознак.