Клініко-діагностичне управління синдромом Кушинга у собак

Вперше опубліковано: 9 січня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Терапевтичний підхід при гіперадренокортицизмі є надзвичайно важливим для лікування цього патологічного стану, допомагаючи контролювати за допомогою адекватних ліків це захворювання. Періодичні огляди та параклінічні обстеження є головним компонентом у встановленні або зміні, якщо необхідно, дозування обраних препаратів, а також у оцінці реакції пацієнтів на терапевтичний план.

Резюме

Терапевтичний підхід гіперадренокортицизму має велике значення для лікування цього патологічного стану, оскільки він дозволяє тримати під контролем, за допомогою відповідних ліків, цей стан. Періодичні огляди та параклінічні обстеження становлять основну координацію у встановленні або модифікації, де це доречно, доз у терапевтичній схемі, а також у оцінці відповіді на заздалегідь визначене лікування.

Синдром Кушинга (гіперадренокортицизм) передбачає надмірну секрецію кортизолу, яка може бути гіпофізарно-залежною (часто пухлинні процеси, такі як мікроаденоми та рідко аденокарциноми) або кортикозалежною через первинні пухлини в корі надниркових залоз, рідше двобічну гіперплазію. Також може бути викликано диенцефальними ураженнями або тривалим введенням глюкокортикоїдів (ятрогенний гіперадренокортицизм).

У разі пухлин кори надниркових залоз (злоякісних або доброякісних) гіперглікемія встановлюється посиленням неоглюкогенезу, збільшує секрецію інсуліну, що спричиняє посилений синтез жиру, з початком ожиріння (доцентрове ожиріння).

Фактори, що викликають ці порушення, можуть мати ендокринне походження (щитовидна залоза - надмірне вживання ліків з екстрактами щитовидної залози, солями йоду, запаленнями або новоутвореннями щитовидної залози, або гіпофіз - базофільна аденома аденогіпофізу, що призводить до тиреотропної секреції), або нервового походження, наприклад важкі нервові збудження, енцефаліт, пухлини, нейровегетативні дистонії.

Синдром Кушинга може залежати від гіпофіза (часто новоутворення, такі як мікроаденоми і рідко аденокарциноми) або через первинні пухлини в корі надниркових залоз або двостороння гіперплазія. Також може бути викликано диенцефальними ураженнями або тривалим введенням глюкокортикоїдів (ятрогенний гіперадренокортицизм).

Глюкокортикоїди:

Стабілізує клітинну мембрану.
Вони зменшують проникність капілярів і посилюють звуження судин.
Орегенна дія - стимулює апетит.
Стимулює секрецію фундальних залоз і трипсину.
Стимулює секрецію трипсину.
Збільшуються запаси жиру та глікогену в гепатоцитах.
Пригнічує діяльність імунної системи.
Збільшує жирові відкладення, особливо в області живота.
Це спричиняє м’язову слабкість та атрофію.
Це викликає витончення шкіри.

ВАС гіпофізарного походження:

Мікро- та макроаденоми, аденокарциноми.
Надлишок секреції АКТГ, надлишок кортизолу.
Двостороння гіперплазія надниркових залоз.

HAC надниркових залоз:

Пухлини кори надниркових залоз.
Вони не завжди функціональні.
У 10% випадків вони є двосторонніми.
50% - це доброякісні аденоми, 50% - злоякісні аденокарциноми.
50% пухлин мінералізуються.

Клінічно спостерігаються постійні PU/PD, поліфагія, абдомінальний птоз, потовщення шкіри, двостороння симетрична дорсальна алопеція, м’язова слабкість, ожиріння, статеві розлади, гіперкератоз та шкірний кальциноз, ектопічні кальцинати, сприйнятливість до інфекцій, м’язова гіпертензія (гіпертонія) ), рідко нервові розлади та екзофтальм.

Поліурія - надзвичайно часта клінічна ознака синдрому Кушинга, щільність сечі

До цього додається непереносимість тепла, остеопороз, гіперкальціємія, гіперглікемія, підвищення плазми та сечових кортикостероїдів.

Лабораторні дослідження постійно показують підвищення рівня лужної фосфатази та сироваткових трансаміназ (особливо АЛТ), рівня холестерину в сироватці крові та нижчого або нижчого рівня сечовини в сироватці крові.

Параклінічні зміни

гіпертонія
протеїнурія
тромбоемболія
Нейтрофілія, моноцитоз, лімфопенія
Збільшення ALP
АЛТ трохи збільшений
Холестерин, підвищений рівень тригліцеридів
У 10% випадків хворіють на діабет.

Аналіз сечі

Щільність менше 1015-1,020
Він може концентрувати до 1025-1,035
Часта протеїнурія
Неактивний осад
У 46% випадків інфекції нижніх сечовивідних шляхів.

Ультразвукова оцінка дозволяє дуже легко оцінити зміни обсягу, топографії, контуру, екоструктури та ехогенності, що мають велике значення та діагностичне значення.

Для ультразвукового обстеження пацієнта розташовують у дорсальному або латеральному пролежні, рекомендуючи візуалізацію надниркових залозів на довгій осі (сагітальній площині та дорсальній площині) та на короткій осі, морфологічно націлюючись на довжину, товщину (вентральний/дорсальний аспект) та висоту (медіальну до бічної ). Для ідентифікації та оцінки лівої надниркової залози (простіше) рекомендується отримати сагітальне зображення лівої нирки, тоді нахилом зонда аорта ідентифікується з двома гілками чревної артерії та черепно-брижової артерії, а також каудально з них та передньою лівою нирковою артерією знайти ліву надниркову залозу. Довжина надниркових залоз корелює з розмірами та віком тварини, зазвичай висота не має однакової прямої кореляції. Лівий наднирник має такі розмірні позначки: довжина 17,4 мм (13,2-26,3), висота 4,1 мм (3-5,2), а права: довжина 16,7 мм (12,4-22), 6) і висота 4,3 мм (3,1-6).

Вони є парними органами, плоскими, дволопатевими, у лівого наднирника собака має форму арахісу, а у правого наднирника має форму стрілки. З точки зору ультразвуку, вони гіпоехогенні та однорідні (часто мають ехогенність, подібну до сусідніх судин), їх дуже важко відрізнити (Доплер може допомогти визначити), а кортикомедулярний перехід можна розрізнити за допомогою високочастотного зонда. (понад 7,5 МГц). Обидва наднирники розташовані краніально та медіально до нирок, ліва надниркова залоза є каудальною до двох гілок аорти (чревна артерія та черепно-брижова артерія), а черепна - до лівої ниркової артерії, а права надниркова залоза прилягає до поверхні каудальної вени або над нею.

Ультразвукові критерії для визначення розміру розпізнають: симетричне одностороннє збільшення, асиметричне одностороннє збільшення, симетричне двостороннє збільшення та асиметричне двостороннє збільшення (симетрія проводиться шляхом порівняння каудального полюса з черепним полюсом наднирника).

Візуалізація (рентгенографія, УЗД та комп’ютерна томографія) може підтвердити існування підозри на субстрат ураження.

Клінічні домінанти досить навіювальні, щоб підозрювати діагноз: синдром PU-PD, симетрична дорсальна алопеція, абдомінальний птоз, гепатомегалія, поліфагія, м’язова слабкість (аміотрофія), порушення естрального циклу (анестезія)/атрофія яєчок, гіперпігментація кальцифікації,.

Параклінічно, з високою специфічністю спостерігаються також збільшення активності ALAT та ASAT, гіперліпідемія, зниження рівня сечовини в сироватці крові, гіперглікемія, гіпофосфатемія, зниження щільності сечі (

Підтвердження включає тести функції гіпофіза та надниркових залоз: тест на стимуляцію АКТГ та тест на дексаметазон.

Тест на стимуляцію АКТГ

Це включає вимірювання реакції надниркових залоз на стимуляцію АКТГ (кортрозин, синактен). Проби відбирають за дві години до та після введення 2,2 МО/кг кортрозину/синактену. Нормальне значення кортизолу становить 0,5-6 мг/дл, а після введення: 6-17 мг/дл. Значення вище 22 мг/дл підтверджують гіперадренокортицизм.

Тест на дексаметазон

У здорової собаки рівень кортизолу в плазмі знижується через 2-3 години після введення дексаметазону і залишається низьким протягом 24-48 годин. У собак з гіперадренокортицизмом наднирники стійкі до супресивної дії дексаметазону (0,01 мг/кг - зразки, зібрані до 4 годин і, відповідно, через 8 годин після внутрішньовенного введення). У здорової собаки концентрація кортизолу становить менше 1,4 мг/дл через 4 та 8 годин після введення дексаметазону. У ситуаціях, коли концентрація кортизолу через 8 годин після прийому дорівнює або перевищує 1,4 мг/дл, підтверджується наявність гіперадренокортицизму.

У разі ГАК гіпофіза ультразвукове дослідження надниркових залоз застосовується для диференціації синдрому Кушинга гіпофіза від пухлин надниркових залоз (наднирники можуть бути у фізіологічних межах), а не для діагностики ВАК.

При ВАС надниркових залоз (пухлинні утворення надниркових залоз) неможливо розрізнити пухлину кори кори, феохромоцитому, метастатичні ураження, гіперплазію та нормальну тканину лише за допомогою ультразвукового дослідження, ехогенність може бути однорідною або змішаною.

Лікування HAC передбачає терапевтичний підхід для обох форм (центральної та периферичної), але практично єдиним способом «вилікувати» хворобу Кушинга є видалення пухлини надниркової залози (якщо вона залежить від утворення пухлини та за відсутності метастазів). Однак хірургічні методи видалення пухлин гіпофіза у канідів все ще вивчаються, тому хірургічне втручання в даний час не є варіантом.

На сьогодні доступні варіанти схеми лікування включають лізодрен (мітотан, о, p’-DDD), веторил (трилостан, модренал), кетоконазол (нізорал). У 2008 році трилостан (Vetoryl) був єдиним препаратом, схваленим FDA (Управління з контролю за продуктами та ліками) для лікування як кортикостероїдів, так і периферичного синдрому Кушинга. Це працює, зупиняючи вироблення кортизолу в наднирниках. Селегінін (Аніприл) також схвалений FDA для лікування хвороби Кушинга у собак, але рекомендується лише у випадках гіпофізарних захворювань без ускладнень. Початкова доза становить 0,45 мг/0,5 кг/добу. Якщо через 2 місяці результатів не спостерігається, дозу можна збільшити до 0,9 мг/0,5 кг/добу. Застосування хіміотерапевтичних засобів для людського використання, Mitotan (Lysodren), також може бути використано для руйнування шарів надниркових залоз, що виробляють кортизол, але вони не ефективні при периферичному синдромі Кушинга. Введення цього хіміотерапевтичного засобу вимагає ретельного моніторингу та може мати серйозні побічні ефекти. Індукційний період становить 50 мг/кг/день, розділений на два введення на день. Після періоду індукції вводять 25-50 мг/кг/тиждень (його також можна розділити на кілька введень).