Коли біль у кістках у дитини виявляє цингу; Біомедичні реалії
Педіатри паризької лікарні повідомляють про три випадки цинги у дитинстві, спостерігається протягом року. "Ці випадки стосуються дітей, скерованих у 2018 році до загального відділення педіатрії лікарні Неккера, розташованого в соціально привілейованому районі Парижа", - зазначають Веронік Абаді, Наталі Боддерт та їхні колеги-педіатри та спеціалісти з педіатричної візуалізації.
Ці випадки були опубліковані в січні 2020 року в журналі Frontiers in Pediatrics, можливість згадати клінічні та рентгенологічні прояви цієї історичної хвороби, яку іноді забувають, але яка повернулася до Франції.
Ці молоді пацієнти віком від трьох років поступили з болем у кістках та погіршенням загального стану.
Перший випадок - це трирічна дитина, госпіталізована із затримкою росту, регресії при ходьбі, харчуванні та порушеннях поведінки. Перші 12 місяців його годували грудьми, і в цей час перехід на дитяче молоко виявився невдалим. Грудне вигодовування продовжували до 22-місячного віку, пов'язане з нерізноманітною дієтою, що складається з тушкованих фруктів та молочних продуктів. Психомоторний розвиток дитини був нормальним до 2 років, потім відзначався замкнутою та надзвичайно дратівливою поведінкою. Тоді його дієта ставала дедалі вибірковішою. Зростання дитини сповільнився і супроводжувався повторними ЛОР-інфекціями. За місяць до госпіталізації загальний стан погіршився.
При надходженні дитина лежить внизу, недоїдає, переживає. Він відмовляється ходити. Його дієта складається з хліба та козячого сиру. Клінічне обстеження свідчить про надмірне розрідження дрібних судин очної кон’юнктиви (гіперемія кон’юнктиви), а також почервоніння ясен. Симптоми, які лікарі відносять до банальної вірусної інфекції, оскільки біологічно-інфекційна оцінка не виявляє жодних відомих мікробів. Вони насправді підозрюють, що дитина, яка може мати аутизм, може мати рак. Насправді на рентгенограмах нижніх кінцівок виявляється зменшення мінеральної щільності кістки (дифузна остеопенія), пов’язане з аномаліями нижнього кінця стегнової кістки.
За десять днів до встановлення точного діагнозу
У той же час педіатри досліджують наслідки його гіпер-обмежувальної дієти, але не уявляють, що ці симптоми можуть бути пов'язані з цингою, станом, пов'язаним із глибоким і тривалим дефіцитом вітаміну С. Аналіз крові на вітамін С показує нульовий рівень. Десять днів пройшло після того, як дитина потрапила до лікарні, перш ніж остаточно був поставлений діагноз цинга. Тому у цієї дитини цинга є причиною гінгівіту, крововиливу в кон’юнктиву та аномалій кісток.
Вводять вітамінні добавки. Швидко ефективний, він дозволяє дитині відновити свої рухові навички та хороший загальний стан. Насправді діагностика розладу аутистичного спектру однозначно виключена.
Другий випадок, описаний паризькими педіатрами, стосується 3-х з половиною років дівчинки, госпіталізованої через болі при ходьбі. Вона також подає наполегливі крики. Незважаючи на очевидну втрату апетиту, її ріст нормальний. Батьки не бачать обмежувальних розладів харчування. Розвиток дитини є нормальним до віку 2 років. Але останні півроку дівчина скаржилася на біль у ногах. У неї кульгавість, що пояснюється гострим транзиторним синовітом, загальним запаленням стегна або просто тим, що вона росте.
За два місяці до прийому у дівчинки з’явився біль у лівому коліні, вона втратила апетит, дедалі більше втомлювалась і ставала дратівливою. Його дієта стає все більш вибірковою, складається лише з крохмалю, молочних продуктів та хліба. Маленька дитина замкнута в собі, тривожна, легко плаче і здається стурбованою, як тільки ви наближаєтеся до неї або торкаєтесь.
Викликані діагнози: хронічна кісткова інфекція, рак
Лікарі пропонують діагностувати остеомієліт (кісткова інфекція), незважаючи на відсутність запальної біологічної реакції. Молодий пацієнт отримує лікування антибіотиками протягом восьми днів. Грунтуючись на постійних ознаках та негативній оцінці інфекції, медична команда підозрює лейкемію. Екзамен кісткового мозку нічого не показує.
КТ та МРТ скелета показують деякі відхилення. Вони сумісні з іншими патологіями, такими як рак, кісткова інфекція, більш конкретно хронічний рецидивуючий мультифокальний остеомієліт, запальний синдром, що характеризується наявністю множинних вогнищ болючого набряку, головним чином у довгих кістках та шиї. Потім лікарі проводять дитину протизапальну процедуру.
Коли цей клінічний випадок обговорюється на зустрічі між членами медичної бригади, лікар, який опікувався першою дитиною, той, хто врешті страждав від цинги, ставить цей діагноз. Потім негайно проводять аналіз крові на вітамін С, який виявляє знижений рівень 0,8 мкмоль/л (нормальні значення від 40 до 100 мкмоль/л). Знову ж таки, пройшло 10 днів після надходження в лікарню, перш ніж був поставлений діагноз цинга. Лікування вітаміном С призводить до швидкого зникнення всіх симптомів.
Йогурти та дитяче харчування для унікальних продуктів
Третій випадок, про який повідомила паризька команда, - це випадки 3-річної дівчинки, яка поступила через функціональні порушення нижніх кінцівок, лихоманку та погіршення загального стану. Немовля годують лише одним різновидом вершкового йогурту та змішаним дитячим харчуванням. Зростання йде досить добре, незважаючи на цю абсолютно незбалансовану дієту, яка здається достатньою з точки зору кількостей. За тиждень до госпіталізації у дівчини з’явилися болі в нижніх кінцівках, температура та неможливість ходити. Оскільки при інфекційно-біологічній оцінці не виявлено патогенних мікробів, маленька пацієнтка повернулася додому з діагнозом ймовірної вірусної інфекції.
Через три дні дитину знову госпіталізували до лікарні, оскільки її симптоми зберігалися. Вона здається замкнутою в собі, особливо товариською, переживає і залишається розтягнутою у своїй колясці. Дерматологічне обстеження виявляє сухість шкіри та запальні волосяні фолікули. Рентгенографія кісток не виявляє нічого аномального, але МРТ нижніх кінцівок все ж виявляє множинні порушення в нижній кінцівки обох стегнових кісток, а також в окісті (тонка оболонка, що оточує кістку).
Ці ураження кісток негайно викликають цингу, що підтверджується дозуванням у крові вітаміну С, який повертається в колапсі (0,4 мкмоль/л). Як і в інших двох випадках, добавки вітамінів швидко впливають на біль, поведінку та рухові функції дитини.
Зазвичай у віці від 6 до 24 місяців
Цинга у дітей, як правило, з’являється у віці від 6 до 24 місяців, головним чином через харчові помилки, особливо у випадку виключного штучного вигодовування, що не додається, або дуже обмежувальної поведінки в їжі, абсолютно позбавленої фруктів та овочів. Дитяча цинга також вражає дітей з неврологічними захворюваннями, важкими порушеннями розвитку (церебральний параліч), аутизмом, недоїданням, пов’язаним із жорстоким поводженням.
У дітей основні симптоми не є специфічними, але дуже сугестивними, пов’язуючи загальні ознаки (астенія, втрата ваги), шкірні (блідість, сухість шкіри, синці), кістково-суглобові (псевдопараліч, біль у кістках, вторинний після кровотечі, що розвивається під окістям., біль у суглобах), збільшення ясен та крововиливи в ясна. Візуалізація скелета є діагностичним засобом у дітей. Якщо не лікувати цингу, вона може призвести до летального результату через зниження імунного захисту, що призводить до вторинних інфекцій.
Знати, як викликати діагноз цинга
«Ці три випадки підтверджують, що цинга є відновлюваним захворюванням, яке педіатри повинні обговорювати, особливо за наявності незрозумілих болів у кістках, навіть у дітей із нормальним розвитком. У цих трьох дітей, зокрема другої, розслідування було б менш важливим, якби діагноз цинги розглядався раніше », - заявляють автори. І зробити висновок, що "симптоми цинги повинні бути відомі як педіатрам, так і спеціалістам з дитячої рентгенології, оскільки клінічна картина часто нагадує інфекційну або ракову патологію кісток".
Щоб дізнатись більше:
Chalouhi C, Nicolas N, Vegas N, Matczak S, El Jurdi H, Boddaert N, Abadie V. Scurvy: Нова стара причина скелетного болю у маленьких дітей. Передній педіатр. 2020 31 січня; 8: 8. doi: 10.3389/fped.2020.00008
Лунд Р.М., Беккер М.Л., Шапіро С., Еллісон Т., Гарріс Дж. Цинга, що представляє кульгавість та слабкість: повідомлення про випадок. BMC Педіатр. 2019 липень 6; 19 (1): 228. doi: 10.1186/s12887-019-1605-5
Brambilla A, Pizza C, Lasagni D, Lachina L, Resti M, Trapani S. Педіатрична цинга: коли сучасні звички до їжі повертають минуле. Передній педіатр. 2018 1 травня; 6: 126. doi: 10.3389/fped.2018.00126