Коли направляти пацієнта з головним болем до лікарні швидкої допомоги Swiss Medical Review
резюме
Головні болі, вторинні після внутрішньочерепної патології, рідкісні, але потенційно серйозні. Систематичний пошук симптомів та клінічних ознак тривоги (червоні прапорці) дозволяє запідозрити вторинну етіологію. Основними попереджувальними ознаками є: раптовий початок, надзвичайно інтенсивний головний біль, новий головний біль у дорослого старше 50 років, наявність синкопе і блювоти, виявлення вогнищевого неврологічного розладу або менінгізму, нещодавня травма, незвичний головний біль під час вагітність або на антикоагулянтній терапії і, нарешті, підозра на глаукому. Простий алгоритм, заснований на цих критеріях, визначає ступінь невідкладності та необхідність скерування пацієнта до лікарні швидкої допомоги.
Вступ
Поширені в загальній медицині головні болі входять до десятки основних причин для консультацій і становлять майже 2% відвідувань відділення невідкладної допомоги. Хоча від 90 до 95% цих пацієнтів повертаються додому з діагнозом первинної доброякісної головного болю, лікар первинної ланки повинен мати можливість виявити та направити меншість вторинних головних болів (0,8-1,2% головних болів) та потенційно серйозних. 1
Мета цієї статті - допомогти лікареві первинної медичної допомоги виявити вторинний головний біль, що виправдовує переведення до екстреного центру, обладнаного для швидкої діагностики та мультидисциплінарного лікування.
Клінічний випадок, частина перша
25-річна жінка консультується з пульсуючою правою гемікранією, яка почалася 24 години тому, без температури, зі світлобоязню та нудотою, без інших неврологічних симптомів. Це вже третій подібний епізод за два роки. Зазвичай вона має гарне здоров’я, крім зайвої ваги, викурює десять сигарет на день і приймає гормональні контрацепції. Неврологічне обстеження є нормальним явищем, і лікування парацетамолом швидко знімає біль.
Клініка допомагає лікарю первинної ланки
Чи достатньо клінічних елементів для виключення потенційно серйозної вторинної патології ?
Легко запідозрити певні вторинні етіології, такі як посттравматичні головні болі, що передбачають субдуральну гематому, гарячкові головні болі з оболонками мозкових оболонок, що вказують на менінгіт або нові головні болі в онкологічному контексті, або імуносупресія, що передбачає збільшення пухлини або інфекційного процесу.
Окрім цих карикатурних ситуацій, різноманітність клінічних презентацій може становити діагностичні труднощі для лікаря первинної медичної допомоги. Визначення червоних прапорів в історії та статусі (узагальнені в таблиці 1) значно збільшує ризик перебування у присутності вторинної патології (до 71% виявлених серйозних етіологій). 2 Окремо слід сказати про огляд очного дна, який є клінічно важливим, але обмеженим у чутливості та практиці досвідом лікаря та наявністю окладиляторів, проте він повинен все ж входити до основного клінічного обстеження.
Попереджувальні знаки (червоні прапорці), анамнестичні та клінічні елементи говорять про вторинний головний біль
Серед анамнестичних та клінічних елементів деякі з них тісно корелюють з внутрішньочерепною патологією: 3-5 головних болів з раптовим початком, що описуються як найгірший досвід, блювота або непритомність, порушення неврологічного статусу. І навпаки, відсутність певних елементів значно зменшує ймовірність вторинного головного болю. Таким чином, відсутність наступних трьох провісників: 1) вік> 50 років; 2) раптовий початок та 3) аномалія неврологічного статусу дозволяє виключити внутрішньочерепну патологію з коефіцієнтом негативної вірогідності (LR-) 0,06. 5 Подібним чином інші автори виявили пацієнтів з високим ризиком вторинної патології (раптовий біль/блювота-синкопе/неврологічні ознаки/лихоманка, скутість шиї/прогресуюче погіршення/стійкий головний біль) або з низьким ризиком (головний біль в анамнезі/подібний епізод) (рис. 1). Відсутність критеріїв високого ризику дозволяє обґрунтовано виключити вторинну патологію та уникнути додаткових екстрених досліджень з LR- 0,04. 6
За наявності симптомів або попереджувальних ознак клініцист все одно повинен диференціювати головний біль, який необхідно терміново направити, від головного болю, який слід розслідувати амбулаторно. Якщо очевидно, що гострий головний біль із порушеною свідомістю і скутістю шиї повинен призвести до термінового виключення внутрішньочерепного крововиливу або менінгіту, прогресуючий головний біль у пацієнта старше 50 років повинен бути досліджений, але без термінової необхідності. У таблиці 2 узагальнено основні діагностичні підозри та час їх дослідження.
Передбачувані діагнози та час розслідування
У випадку, описаному вище, чи достатньо клініки для діагностики первинного головного болю? Мігрень, на яку припадає 15% первинного болю головного болю, можна діагностувати за допомогою простого, надійного (з високим коефіцієнтом вірогідності) та надійного опитувальника7, заснованого на спрощених критеріях Міжнародного товариства з головного болю (IHS) (Таблиця 3). Якщо присутні чотири з п’яти критеріїв, як у випадку з нашим пацієнтом, показник LR у 24 роки та відсутність попереджувальних ознак дозволяють поставити діагноз мігрені та дозволити пацієнтові пройти адекватне знеболювальне лікування. Однак слід зазначити, що більш ніж у третині випадків, незважаючи на використання діагностичних критеріїв ІГС, конкретний діагноз не може бути поставлений терміново. 8
КРИТЕРІЇ РОЗМІРКУ для діагностики мігрені
Клінічний випадок, частина друга
Через кілька тижнів ця сама пацієнтка проконсультувалась щодо нового епізоду головного болю, нагадуючи їй про звичайні головні болі, які тривали протягом чотирьох днів, з помірною реакцією на звичайне лікування. Протягом дванадцяти годин вона відзначає посилення болю до голо-черепних головних болів, все ще пульсуючих, з нудотою та блювотою. Клінічні та неврологічні обстеження є нормальними. Введення суматриптану підшкірно знімає біль.
Курс та відповідь на лікування: допомога або незрозумілий фактор ?
Шляхи провідності болю подібні незалежно від первинної етіології. 9 Таким чином, реакція на знеболююче лікування, навіть специфічне, таке як триптани або похідні ріжків, не може сприйматися як ознака доброякісності та не виключає вторинної етіології. Дійсно, навіть біль вторинної серйозної патології, такої як субарахноїдальний крововилив, менінгіт, отруєння чадним газом або церебральний венозний тромбоз, може відповісти на протизапальні знеболюючі препарати або триптани. 9
Крім того, у пацієнта, як відомо, що первинно болить голова, будь-яка зміна симптоматики або відсутність відповіді на звичайне лікування повинні призвести до пошуку другорядної причини або ускладнення (табл. 1). 10 У хворих на мігрень ці ускладнення рідкісні: статус мігрені (> 2 напади з аурою або> 5 нападів без аури, з головним болем, що зберігається понад 72 години), інфаркт мігрені, мігрень із стійкою або незвичною аурою. Слід також згадати первинний головний біль, який підтримується наркотиками, та розглянути питання про відлучення у лікарні.
Наша пацієнтка представила як попереджувальний знак нещодавню зміну характеру свого болю (LR + 3,8) 7, що призвело до направлення до лікарні швидкої допомоги. Під час додаткової обробки церебральний флебо-КТ виявляє тромбоз кавернозної пазухи у пацієнта, який має тромбоемболічні фактори ризику.
Особливі випадки та визнані підводні камені
Поширені головний біль і високий кров’яний тиск. Хоча це може бути симптомом злоякісної гіпертензії, цей стан є рідкісним, і його діагностика вимагає наявності вторинних критеріїв (набряк сосочків на очному дні, пов’язаний неврологічний дефіцит, вторинне ураження органів-мішеней). Тільки така ситуація з головним болем у контексті гіпертонічного кризу вимагає направлення пацієнта до лікарні швидкої допомоги. Підвищення артеріального тиску може бути вторинним щодо головного болю або іншого стану. 10 Занадто швидке лікування гіпертонії за відсутності пошкодження органів може бути шкідливим. Першим кроком слід зробити лікування, спрямоване на біль.
У жінок дітородного віку лікарські головні болі під час гормонального лікування та катаменіальну мігрень (за два дні до трьох днів після початку менструації) слід досліджувати амбулаторно, тоді як головний біль, що свідчить про гестоз або еклампсію у вагітної, посилається до травмпункту.
Нарешті, пам’ятайте, що орбітальний біль повинен припускати глаукому, що при підозрі на синусит необхідно шукати критерії глибокого клиноподібного або етмоїдального синуситу (ретро-орбітальний біль, набряк внутрішнього кута століття) і що можуть розвинутися посттравматичні головні болі після вільного інтервалу в кілька днів.
Висновок
Переважна більшість головних болів є первинними і ними може керувати лікар первинної медичної допомоги після виключення попереджувальних ознак, що свідчать про вторинну етіологію. По суті, це спосіб раптового початку, інтенсивність болю, блювота, вік> 50 років та відхилення в неврологічному статусі, які найкраще передбачають внутрішньочерепну патологію, що виправдовує направлення пацієнта в травмпункт. ■
Практичні наслідки
> Наявність червоних прапорів повинно викликати підозру щодо вторинного головного болю, що виправдовує направлення до відділення невідкладної допомоги
> За відсутності попереджувальних ознак, проста оцінка дозволяє диференціювати мігрень (критерії РОЗМІРУВАННЯ) та головний біль напруги
> Реакція на знеболююче лікування не дає можливості остаточно диференціювати первинний головний біль від вторинного
> Будь-яка зміна симптоматики або реакція на звичайне лікування у пацієнта з первинним головним болем повинна запропонувати і шукати вторинний головний біль
Бібліографія
Анотація
Вторинні головні болі рідкісні, хоча потенційно важкі. Систематичний пошук червоних прапорів допомагає підозрювати головний біль вторинного походження, що вимагає подальшого термінового розслідування. Основними червоними прапорами є: раптовий початок, надзвичайно сильний головний біль, новий головний біль у пацієнта старше 50 років, блювота або непритомність, вогнищевий неврологічний ознака або скутість шиї, нещодавня травма, незвичайний головний біль під час вагітності або антикоагулянтна терапія, підозра на глаукому.