Коли запор є невідкладною медичною допомогою; Біомедичні реалії
Історія про 57-річного австралійця який звертається до лікарні швидкої допомоги з болем у животі, який почався три дні тому і посилюється, роздутим животом, нудотою та запорами. З напередодні він більше не може рухати правою ногою.
Артеріальний тиск у нього низький, систолічний показник становить 80 мм рт. У нього двосторонні набряки на стегнах. Нижня права кінцівка холодна, і пульси там не відчуваються. Цифровий ректальний огляд виявляє наявність твердих калів.
Лабораторні дослідження показують падіння рН крові (метаболічний ацидоз) та порушення функції нирок. КТ черевної порожнини таза з ін’єкцією контрастної речовини виявляє розширення кінцевого сегмента товстої кишки (сигмовидної кишки), наслідок накопичення компактних фекалій, вбудованих в пряму кишку і вище. Ця калова маса називається ураженням калу, яке також називають ураженням калу. Потім відбувається закупорка зневодненого стільця в прямій кишці, вигнання цього твердого стільця стає спонтанно неможливим.
Фекалома
У цього пацієнта, випадок якого був опублікований 20 червня 2018 року в Інтернет-журналі BMJ Case Reports, ураження калу з часом стискало праву загальну клубову артерію аж до її закупорки. Ця кровоносна судина, що народилася з кінцевої біфуркації аорти, приносить кисневу кров у нижню праву кінцівку. Подібним чином велика калова маса стискає сечовід посередині між ниркою та сечовим міхуром, викликаючи розширення порожнин порожнини правої нирки (гідронефроз) та важке розширення сечового міхура.
КТ (осьовий вигляд): велике ураження калу, відповідальне за оклюзію правої загальної клубової артерії. Ho S та ін. Справа BMJ Rep. 2018 20 червня; 2018. pii: bcr-2018-225202.
Лікарям не потрібно багато для діагностики синдрому відділу черевного відділу, який визначається як підвищений внутрішньочеревний тиск, пов’язаний з відмовою органу (нирки у цього пацієнта). Тому важливо швидко знизити тиск у животі.
Видалення вручну під загальним наркозом
Сечовий міхур спорожняється негайно введенням постійного катетера сечового міхура. Потім пацієнта доставляють в операційну для загальної анестезії. Потім хірурги видаляють масивну калову масу вручну. «Цей пацієнт був запором протягом трьох днів, але, ймовірно, страждав хронічним запором місяцями, поки транзит не був повністю заблокований. Імпакція фекалій складалася з двох літрів твердої та рідкої речовини ", - сказав д-р Білл Флемінг, хірург лікарні Footscray поблизу Мельбурна, штат Вікторія, Австралія.
Після усунення перешкоди клініцисти спостерігають негайне усунення синдрому відділу черевного відділу: живіт більше не роздутий, а кровообіг відновлюється в правій нижній кінцівці. Артеріальні імпульси знову помітні в нозі та стопі. Потім хірурги проводять діагностичну лапароскопію, щоб візуально дослідити порожнину очеревини і товсту кишку, не розкриваючи живіт. Потім вони спостерігають, що сигмовидної кишки дуже розширена, але не має інших відхилень.
Трубка вводиться в пряму кишку пацієнта, щоб допомогти евакуювати залишки калу. Потім чоловіка госпіталізували до реанімації, зокрема через пошкодження нирок, спричинені синдромом черевного відділу. Потім у пацієнта виникає серйозне ускладнення, пов’язане з відновленням кровообігу в кінцівці на тривалий час, позбавленій васкуляризації, що фахівці називають синдромом реперфузії. Це проявляється як гостра ниркова недостатність, яка вимагає діалізу протягом трьох днів. Потім пацієнт залишає інтенсивну терапію і поступово повертається до використання правої ноги. Він не буде ходити без допомоги лише через 13 днів.
Коли функція нирок нормалізується, пацієнта виписали із лікарні через 23 дні після прийому. Лікарі заявляють, що не виявили причину запору та великого ураження калу у цього пацієнта, якому порадитимуть приймати проносні засоби для підтримання регулярного кишкового транзиту.
Розбитий сечовий міхур
Після ретельного пошуку нутрощів бібліографічних баз даних мою увагу привернули кілька нещодавно опублікованих клінічних випадків. По-перше, той, про який 2000 року повідомляли хірурги в Нью-Йорку, які описали два випадки ураження фекалій із консистенцією глини в калі. У першого пацієнта у віці 92 років спостерігався синдром черевного відділу через значне розширення прямої кишки, діаметр якої становив 15 см. Внутрішньочеревний гіперпресор спричинив серцево-судинні та дихальні проблеми, а також пошкодження нирок. Літній дамі довелося видалити сигмовидну кишку та ліву товсту кишку, створивши штучний задній прохід (сегмент товстої кишки підключений до стінки живота). Ще одному пацієнту, 88 років, який протягом тижня скаржився на роздутий живіт і біль у животі, також довелося видалити частину товстої кишки.
У 2006 році американські лікарі опублікували справу про 25-річного чоловіка з хронічним запором, у якого розвинувся перитоніт. Це було викликано перфорацією виразки грудної клітини, іншими словами виразкою слизової оболонки товстої кишки, спричиненою дуже твердими калами. Хворому було проведено хірургічне видалення сигмовидної кишки та прямої кишки. Понад два кілограми твердого калу було видалено вручну з прямої кишки. Наслідки були простими у цього молодого пацієнта, який мав аномальне розширення прямої кишки, фахівці говорять про мегаректум.
Кишкові гази в шкірі
У 2007 році іспанські лікарі описали випадок із 75-річною жінкою, внаслідок якої масивне ураження калу спричинило перфорацію прямої кишки. Це призвело до витоку кишкових газів у середостіння (середня частина грудної порожнини, що містить серце) та в порожнину очеревини. Лікарі також спостерігали масивну підшкірну емфізему. Наявність кишкових газів спричинило значний набряк під шкірою. Емфізема хвороби розпочалася в лівій частині тіла на щелепі, поширилася на область грудної клітки і закінчилася біля черевної стінки. Хірурги проводили дезімпакцію вручну, після чого пацієнт переніс операцію з підключення товстої кишки до шкіри (операція Гартмана). На жаль, стан хворого швидко погіршувався. Вона страждала від поліорганної недостатності та померла через 13 днів після операції.
Паризькі лікарі повідомили у 2007 році про випадок 36-річного пацієнта із зниженням чутливості промежини внаслідок здавлення нервових структур, спричиненого великим ураженням калу. Ці порушення чутливості (гіпестезія промежини) вражали пеніс, бурси, промежину, анальну область та сідниці. Вони помітно зменшились, коли пацієнту вдалося евакуювати більшу частину прямої кишки, яка на МРТ виявилася дуже розширеною. Запор, пов’язаний з наявністю ураження калу, був пов’язаний із скасуванням ерекції. Крім того, у чоловіка, який міг мочитися лише два рази на день, з часом з’явився мега-сечовий міхур, який міг вмістити до літра сечі. Пацієнт не відчував потреби в сечовипусканні до пізнього часу. Він також змінив сприйняття проходження сечі через уретру.
Синдром черевного відділу у дитини 13 років із запорами. При пальцевому ректальному дослідженні виявлено масивне ураження калу. Горецький П.Й. та ін. J Am Coll Surg. 2000 березня; 190 (3): 371.
У 2009 році лікарі в Нью-Йорку описали випадок 47-річної жінки, яка зазнала раптової смерті від спонтанного розриву роздутого сечового міхура, пов'язаного з масивним ураженням калу. Цей пацієнт із шизофренією, зокрема, лікувався двома нейролептиками, побічний ефект яких міг призвести до запору. Ця жінка була запором протягом двох тижнів. При розтині бактерій (грампозитивні та негативні) були виявлені в рідинах черевної порожнини, а також у крові. Смерть була наслідком присутності цих мікроорганізмів у крові (бактеріємія) та гострої ниркової недостатності.
Перфорація товстої кишки
У 2011 році лікарі Кот-д'Івуару повідомили про випадок, коли 42-річний пацієнт страждав на хронічний запор і мав гігантський удар калу, який виходив за межі прямої кишки та сигмовидної кишки. Це величезне ураження калом призвело до того, що кишечник звивається на собі (товста кишка), що виявляється непрохідністю. До цього додалася подвійна перфорація стінки товстої кишки. Хірургам довелося видалити половину лівої кишки, перфоровану в двох місцях скупченням сухого, твердого стільця. Пацієнт прооперований з розкриттям сегмента товстої кишки, що залишився в шкірі (колостомія типу Гартмана). Через два дні він мав померти від токсико-інфекційного шоку - синдрому, пов’язаного з виділенням токсинів патогенними бактеріями.
У 2017 році лікарі невідкладної допомоги в Альбі (Тарн) описали випадок із 83-річною жінкою, яка мешкала в інтернаті для людей похилого віку. У неї був набряк нижніх кінцівок, які поширювались на поперекову область. У цього пацієнта з хронічним запором велике ураження калу (11 см на КТ черевної порожнини таза) призвело до здавлення правої та лівої зовнішніх клубових вен, судин, розташованих у продовженні стегнової вени. Два роки тому американський педіатр повідомляв про подібний випадок у 13-річної дитини, яка страждала на хронічний запор і у якої тривалий тиждень затримувався стілець.
Ці клінічні спостереження показують, що запор, коли супроводжується наявністю ураження калом, іноді гігантського, може спричинити серйозні ускладнення. Звідси важливість профілактики в цій галузі, якщо я можу так сказати.
Марк Гозлан (Слідуй за мною далі Twitter, звичайно Facebook)
Щоб дізнатись більше:
Naramore S, Aziz F, Alexander CP, Methratta S, Cilley R, Rocourt D. Фекальний вплив, що викликає стиснення тазу вен тазом та набряк. Педіатр 28 вересня 2015 р .; 7 (3): 5999. doi: 10.4081/пр.2015.599
Lebeau, R., Diané, B., Coulibaly, A. et al. Гігантське ураження калу, ускладнене вульвою та біфокальною перфорацією ободової кишки. J Afr Hepato Gastroenterol. 2011; 5: 63. doi: 10.1007/s12157-010-0235-1
Chute DJ, Cox J, Archer ME, Bready RJ, Reiber K. Мимовільний розрив сечового міхура, пов’язаний з масивним ураженням калу (фекаломою). Am J Forensic Med Pathol. 2009 вересня; 30 (3): 280-3. doi: 10.1097/PAF.0b013e318187e085
Arana-Arri E, Cortés H, Cabriada V, Lekerika N, García-Verdugo A, Shengelia-Shapiro L. Гігантська фекалома, що спричинює перфорацію прямої кишки, представлена у вигляді підшкірної емфіземи, пневмоперитонеуму та пневмомедіастіна: опис випадку. Eur J Emerg Med. 2007 грудня; 14 (6): 351-3. doi: 10.1097/MEJ.0b013e3282004952
Plantefève G, Cheisson G, Mahjoub Y, Mentec H, Bleichner G. Синдром черевного відділу. Інтенсивна терапія. 2003 верес. 12 (6): 422-9.
Paroz A, Martinet O, Mosimann F. Синдром черевного відділу. Rev Med Switzerland 2002; 2: 22253.
Gorecki PJ, Kessler E, Schein M. Синдром черевного відділу від нерозв'язного запору. J Am Coll Surg. 2000 березня; 190 (3): 371.