Комбінована антитромботична терапія Якщо антикоагулянтному пацієнту слід додати антитромбоцитарний препарат
резюме
Антитромботичні препарати регулярно призначаються для лікування та профілактики венозних або артеріальних тромбоемболічних подій. Спільне призначення антикоагулянтів та антиагрегантів часто зустрічається у щоденній практиці, хоча докази користі, пов’язані з таким лікуванням, обмежені, тоді як підвищений ризик кровотечі добре встановлений. Таким чином, метою цієї статті є огляд ситуацій, коли один або кілька антитромбоцитарних препаратів показані пацієнтам з тривалою антикоагуляцією. Також обговорюється перспектива адаптації та персоналізації антитромботичної терапії відповідно до особливостей пацієнта.
Вступ
Антитромботики є одними з найбільш призначених препаратів. Вони використовуються для профілактики та лікування венозних або артеріальних тромбоемболічних подій; пероральні антикоагулянти (ACO), як правило, показані при тромбозі, що протікає в умовах низького напруженого зсуву (наприклад, при венозній тромбоемболічній хворобі (ВТЕ) або фібриляції передсердь (AF)), тоді як антиагреганти (AP) в основному при атеротромботичній хворобі, де головну роль у виникненні ішемічних подій. 1 Питання про зв'язок між ACO та AP виникає за наявності двох патологій, кожна з яких стосується одного з двох методів лікування.
Спільне призначення АСО та ПА є відносно поширеним явищем і може досягати 40% у деяких когортах. 2,3 Цей показник напевно набагато перевищує очікуваний при дотриманні чинних рекомендацій; нещодавній аналіз 765 пацієнтів з ФП, які мають як АКО, так і один або більше АП, показав, що асоціація була виправданою лише в 4,7% випадків. 4 Це проблематично, враховуючи помітно підвищений ризик кровотечі, пов’язаний з цим подвійним лікуванням антитромботиками. Зокрема, мета-аналіз 10 досліджень, включаючи 4180 пацієнтів, показав майже на 50% збільшення ризику серйозних кровотеч під час цієї комбінації. 5 Тому хороший підбір пацієнта є важливим. 6
Таким чином, метою цієї статті є огляд ситуацій, коли одна або кілька АП показані у пацієнтів з тривалою антикоагуляцією. Також обговорюється перспектива адаптації антитромботичної терапії відповідно до особливостей пацієнта.
Артеріальна недостатність нижніх кінцівок
Лікування АП є невід’ємною частиною терапевтичного арсеналу у пацієнтів із симптоматичною артеріальною недостатністю нижніх кінцівок (ГІМ), причому клопідогрель є, ймовірно, антитромботиком, про що ми маємо найбільш переконливі дані. 7 На відміну від цього, ефективність АКО в цьому стані порівняно з ПА чітко не встановлена. Дослідження WAVE оцінило ефективність та безпеку комбінації вітаміну K ACO (AVK) та PA проти лише PA у понад 1600 хворих на кульгавість. 8 Дослідження не показало жодної додаткової користі від комбінованого лікування, однак збільшення ризику кровотечі, що загрожує життю, приблизно в 3 рази. 8
Враховуючи суттєво підвищений ризик кровотечі з цієї комбінації, останні європейські рекомендації пропонують уникати лікування АП у пацієнтів зі стабільним ГІМ, яким показаний АКО. 9
IAMI та хірургічна реваскуляризація
Дослідження BOA досліджувало ефективність ACO проти аспірину у понад 2500 пацієнтів після інтраінгінального шунтування під час дворічного спостереження. 10 Це дослідження не продемонструвало різниці в прохідності байпасу та смертності, а лікування АКО асоціювалось із подвоєнням ризику серйозних кровотеч. Ще одне дослідження, більш скромне, оцінювало зв'язок ACO за допомогою AVK та аспірину порівняно з аспірином лише після байпасу 11 і показало підвищений ризик серйозних кровотеч без переваг щодо прохідності, за винятком невеликої підгрупової субпоплитеальной протезної байпаси трансплантати.
Загалом, європейські рекомендації не пропонують додавати ПА після шунтування пацієнтам, які в іншому випадку повинні бути антикоагулірованими. 9
IAMI та черезшкірна реваскуляризація
Після встановлення стента в нижніх кінцівках ставлення до антитромботичного режиму є подібним до ставлення до пацієнтів зі стентами коронарних артерій, а саме до того, що пропонується призначення АР навіть у пацієнтів з антикоагуляцією. Однак комбінація повинна бути якомога коротшою (як правило, один місяць) і з однією АР (аспірин або клопідогрель), а також включати захист шлунку. 9 Призначення потрійної терапії (АКО з аспірином та клопідогрелем) повинно бути винятковим і обговорюватись у кожному конкретному випадку при ураженнях з дуже високим ризиком тромбозу. У разі асоціації з ПА і якщо АКО є АВК, цільовий INR в ідеалі повинен становити від 2 до 2,5 (крім пацієнтів з механічними клапанами серця), знаючи, що рівновага з ціллю, також вузькою, важко досягти. 9 Якщо лікування ACO є прямим пероральним антикоагулянтом (ACOD), коригування дози не проводиться, за винятком зазвичай рекомендованого (переважно залежно від показань та клінікобіологічних особливостей пацієнта).
Ішемічна хвороба
Ішемічна хвороба, крім черезшкірної реваскуляризації
Кілька порівняно старих досліджень порівнювали ефективність лікування VKA проти аспірину або подвійної терапії у пацієнтів з ІХС, як правило, після гострого коронарного синдрому. Найважливішим є дослідження WARIS-II. 12 Це дослідження показало, що лікування лише АКО асоціюється приблизно на 20% із зменшенням ішемічних серцево-судинних подій порівняно з лікуванням аспірином, але з 4-кратним ризиком серйозних кровотеч. Аспірин не дав ніякої користі в цьому дослідженні та мета-аналізі з понад 25 000 пацієнтів підтвердили відсутність переваг з точки зору ішемічних явищ від додавання аспірину до терапії АКО та збільшення терапії АКО геморагічний ризик подвійної терапії порівняно з лише аспірином. 13
Пацієнти зі стабільною ішемічною хворобою артерій без нещодавно встановленого стента і у яких є показання до антикоагуляції, тому не отримують користі від додаткової терапії АР. Додавання аспірину до антикоагулянтів все ще пропонується протягом року після гострого коронарного синдрому без стентування у пацієнтів із низьким ризиком кровотечі та у пацієнтів, яким була проведена аортокоронарна аортотерапія (АКШ). 14
Гострий коронарний синдром і стентування
Зв'язок між аспірином та анти-P2Y12 після встановлення коронарного стенту залишається стандартним лікуванням для пацієнтів, які раніше не антикоагулірували. Тому в цьому контексті чітко вказується додавання одного або декількох AP до лікування ACO, звичайно, уникаючи анти-P2Y12 останнього покоління (прасугрель та тикагрелор). З огляду на підвищений ризик кровотечі, у кількох дослідженнях було оцінено можливість або додавання одного AP, 16, або зменшення інтенсивності ACO для пацієнтів, які отримували ACOD для AF. 17,18 Ці дослідження очікувано показали, що зниження антитромботичного режиму було пов'язано з меншим ризиком кровотечі. З іншого боку, і особливо для досліджень з ACOD, які не мають необхідної статистичної потужності, не можна сказати, що тромбоемболічний захист щодо ФП забезпечується меншою дозою ACO.
В останніх європейських рекомендаціях пропонується обмежити поєднання ACO та AP до одного року, а після цього продовжувати з одним ACO. 15,19 ACOD слід застосовувати в найнижчих дозах, підтверджених у дослідженнях фази III, коли це можливо, на основі звичайних критеріїв для профілактики ФП (вік, вага та/або функція нирок для ксабанів та більш низька доза, підтверджена для дабігатрану (110 мг двічі) щодня)). 15.19 В ідеалі INR повинен бути від 2 до 2,5 при використанні АВК (якщо не використовується механічний клапан). 15,19 Додавання одного АР (переважно клопідогрелю) протягом цього періоду може розглядатися для пацієнтів з дуже високим ризиком кровотечі. Пацієнтам із меншим ризиком кровотечі, подвійна терапія AP (аспірин та клопідогрель) на додаток до ACO пропонується мінімум на один місяць і може тривати до шести місяців з високим ішемічним ризиком. 15.19
Артеріо-артеріальний інсульт та втручання з реваскуляризації
Механічні клапани серця
Механічні клапани серця, безумовно, є чітким показником антикоагуляції АВК, спрямованого на цільовий рівень ВНМ, який може змінюватися в залежності від наявності додаткових факторів ризику (положення клапана, типу клапана, серцевої функції). 22 Перевага додавання АП (аспірину у переважній більшості випадків) незрозуміла, особливо у пацієнтів, які не мають супутньої атеротромботичної хвороби. Мета-аналіз показав користь подвійної терапії з точки зору тромбоемболічних подій та навіть смертності порівняно з лише АКО, одночасно збільшуючи ризик серйозних кровотеч приблизно на 60%. 23 Хоча американські рекомендації пропонують аспірин усім пацієнтам з механічним клапаном на додаток до антикоагуляції, 24 європейські рекомендації пропонують розглядати цю подвійну терапію лише при супутньому атеротромботичному захворюванні або якщо пацієнт мав тромбоемболічну подію на АКО, особливо якщо ризик кровотечі низький. 22
Адаптація антитромботичної терапії відповідно до клінічних характеристик
Довготерміновою метою є можливість запропонувати клініцисту ймовірність недостатньої та передозування кожного антитромботичного засобу, доступного за певними показаннями, на основі індивідуальних фізіологічних особливостей пацієнтів (вік, стать, вага, ниркова функція, печінкова функція, ферментативна діяльність та комедії). Цей інструмент дав би можливість реалізувати персоніфіковану допомогу при призначенні антитромботиків і, отже, представляв би великий клінічний прорив. На сьогодні перевіряється валідація такого засобу у госпіталізованих пацієнтів (дослідження OptimAT; NCT03477331).
Висновок
Пропозиції щодо комбінацій антитромбоцитів та антикоагулянтів відповідно до клінічної ситуації