Компендіум гастроентерології 2009 - Документ PDF

Документи

5 РОЗДІЛ IBOALA ГАСТРОЕЗОФАГОВОГО РЕФЛЮКСУ

слизової оболонки

Доц. Д-р Моніка Константинеску, д-р Крістіан Балагура

Визначення. Вказівка ​​термінів

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) визначається або наявністю клінічних проявів, або існуванням гістопатологічних змін внаслідок гастроезофагеального рефлюксу. Таким чином, дві групи пацієнтів розрізняють за способом вираження ГЕРХ:

Негативні ендоскопічні пацієнти з ГЕРХ проявляють симптоми за відсутності специфічних ендоскопічних змін (мають або нормальний стравохід, або еритему, або набряк на рівні дистальної слизової оболонки стравоходу).

Позитивні ендоскопічні ГЕРХ або рефлюкс-езофагіти у цієї категорії осіб демонструють ураження слизової оболонки стравоходу, що виявляються при ендоскопії (ерозії, виразки, стенози, стравохід Баррета). Ця друга група становить лише 30-40% усіх пацієнтів з ГЕРХ.

Хоча визнана однією з найпоширеніших патологій травлення, частота розвитку БРГЕ точно не відома, оскільки існує безліч безсимптомних випадків з безліччю атипових проявів. Здається, ГЕРХ є найпоширенішим розладом, що вражає верхні відділи травного тракту в західних країнах, де, за оцінками, у 1 із 10 людей спостерігаються типові симптоми ГЕРХ. Поширеність негативних ендоскопічних ГЕРХ повинна становити 55-81% від усіх хворих на ГЕРХ. ГЕРХ однаково поширений у обох статей, але езофагіт частіше зустрічається у чоловіків (2: 1-3: 1), ніж стравохід Барретта (10: 1). Всі форми ГЕРХ, як видається, більш поширені у білої породи, ніж у альтераз. Поширеність показує великі відмінності за географічними регіонами, з дуже низькими показниками в Азії та Африці, але високими в Північній Америці та Європі.

Існує гастроезофагеальний рефлюкс, який вважається фізіологічним, і типові симптоми ГЕРХ з’являються, коли толерантність епітелію до агресії низька. Той факт, що симптоми nBRGE часто є періодичними, свідчить про існування балансу між факторами агресії та захисними факторами слизової оболонки, порушеного балансу при ГЕРХ.

Фактор агресії на слизовій оболонці стравоходу представлений рідиною із зворотним холодильником у стравохід. Його шкідливий ефект досягається головним чином за рахунок іонів водню та пепсину, солей жовчі, трипсину, лізолецитину або гіперосмолярності.

Факторами захисту слизової є: цілісність стравохідного з’єднання, кліренс стравохідної кислоти та резистентність тканин. На додаток до цих чітко визначених факторів, схоже, такі фактори, як дієта, емоційні або поведінкові фактори відіграють певну роль у зниженні толерантності епітелію стравоходу до рефлюксу.

На згадані патогенні механізми можуть впливати різні фактори в модулі, представленому в таблиці А.

б) Кліренс стравохідної кислоти являє собою час слизової оболонки стравоходу при рН

72. епітелій, представлений анатомічними бар'єрами (клітинні мембрани, міжклітинні з'єднання) та функціональними бар'єрами (бікарбонатна секреція підслизових залоз, функціональна спеціалізація епітелію в нейтралізації іонів водню в цитоплазмі клітини та в міжпротеїновій матриксі глікопротеїну);

3. постепітеліальний, представлений посиленим припливом крові до епітелію. Деякі фізіологічні або патологічні стани, як видається, часто асоціюються з ГЕРХ,

впливаючи різними способами на описані вище патофізіологічні зв'язки: вагітність (у 50-80% вагітних жінок печія), склеродермія, синдром Згрена, діабетичний гастропарез, псевдооклюзія кишечника, хвороби колагену, синдром Золлінгера-Еллісона, ожиріння.

Причинний зв'язок між ГЕРХ та застосуванням НПЗЗ недостатньо встановлений, ці препарати, як правило, корелюють з появою пептичних стенозів.

Що стосується інфекції Helicobacter Pilory (H.p), у пацієнтів з ГЕРХ стравоходу виявляється низька частота присутності бактерій. HP-інфекція також пов'язана зі зменшенням поширеності стравоходу Барретта. Більше того, після ерадикації H.p частота ГЕРХ та езофагіту, схоже, зростає. Присутність H.p, очевидно, підвищує ефективність специфічної терапії ГЕРХ та підтримує ремісію. Однак ерадикація H.p. у пацієнтів з ГЕРХ залишається суперечливою, враховуючи певну участь аберацій у патогенезі виразкової хвороби та новоутворень шлунка.

ТАБЛИЦЯ А Фактори, які можуть змінити функціональну компетентність нижнього стравохідного сфінктера:

Перехідні релаксації тиску сфінктера нижнього стравохідного сфінктера

Crescute Sczute Crescut SczutMedicamente Atropina Metoclopramid Nitrai

Морфін Домперидон Блок-блок Баклофен Кальцій цизаприд

Дієтичні жири Білки ЖириШоколадАлкогольСервіси Куріння

Агенс Холецистокінін Гастрин Секретинаневротропія/Мотилін Холецистокінінгормони Речовина P Глюкагон

Альго-VIP агоніти Бета-антагоністи Прогестерон Агоніти Серотонін

холінергіки Альфа-антагоністи Бета-агоніти Антагоніти

ГЕРХ може виявлятися типовими симптомами, такими як печія та відрижка кислоти, атиповими симптомами, такими як аномалії зубів, сіалорея, відчуття повітряної кулі, симптоми гортані (дисфонія, ригаль), симптоми легенів, несерцевий біль у грудях або симптоми тривоги, такі як дисфагія, втрата ваги, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, анемія. Печія, регургітація та дисфагія - найпоширеніші симптоми ГЕРХ. Інтенсивність та частота симптомів, пов'язаних з ГЕРХ, не корелюють зі ступенем ендоскопічно виявлених уражень слизової.

Слід зазначити, що печія є головною ознакою рефлюксної хвороби. Коли пацієнт скаржиться на цей симптом, шанс на те, що патологію породить рефлюкс-езофагіт, дуже високий. Печія присутня щонайменше у 75% пацієнтів з ГЕРХ, але у деяких пацієнтів з важким езофагітом печія може не бути або симптом може сприйматися мінімально. Печія визначається як дискомфорт або відчуття печіння, яке випромінює вгору від епігастрії і може сприйматися навіть до шийного відділу. Виникає з перервами, частіше в першому ряді рясних страв, багатих жирами, коли лежачи або покращується антерофлексия при прийомі антацидів. Можливість печії у пацієнтів із ускладненою ГЕРХ (пептичний стеноз, стравохід Барретта), схоже, пояснюється зниженням чутливості слизової оболонки стравоходу до кислоти у цих пацієнтів.

Кислотна регургітація - це повернення вмісту стравоходу або шлунку у глотку без зусиль, без тяжкості або без скорочення живота. Пацієнт повідомляє про наявність у роті кислої або гіркої рідини, іноді присутність неперетравленої їжі. Це може бути спричинено маневрами, що підвищують внутрішньочеревний тиск, наприклад, застосування до.

Дисфагія присутня у понад 30% пацієнтів з ГЕРХ і є важкою ковткою харчового болюсу. Він може виявити кільце Шацькі, стенозапептик, злоякісний стеноз (еволюція стравоходу Баретта до новоутворення стравоходу), зміна моторики стравоходу або просте запалення слизової (наприклад, езофагоцитоз).

Одінофагія - болісне ковтання. Дуже рідко трапляється при ГЕРХ, частіше - при лікарському або інфекційному езофагіті. Коли це відбувається при ГЕРХ, це найчастіше пов’язано з наявністю виразки стравоходу.

Іншими рідкісними симптомами при ГЕРХ можуть бути: сіалорея (спровокована блукаючим механізмом присутності кислоти в стравоході), балонні відчуття (вузол в горлі, але не слід забувати, що глобус найчастіше функціональний і не є наслідком рефлюксної хвороби ), ларингіт (4-10% ларингітів пов’язано з ГЕРХ), астма (що свідчить про існування бронхоконстрикторного рефлексу, ініційованого подразненням стравоходу, але також існуванням мікроаспірації, механізми не встановлені з певністю), кашель (присутній у 10-40 % ГЕРХ, механізм є рефлекторним із залученням центру), біль у грудях (слід пам’ятати, що спочатку слід виключити серцеві причини).

У випадку, якщо у пацієнта спостерігаються типові симптоми неускладненого ГЕРХ, може бути розглянуто питання про проведення симптоматичної емпіричної терапії, яка застосовується як терапевтичний тест для підтвердження діагнозу. Однак такий підхід дозволяє діагностувати виразкову хворобу, новоутворення або метаплазію Барета. Тому додаткові параклінічні вивезення спорту вказуються у таких ситуаціях:

1. неефективність емпіричної терапії; 2. наявність тривожних симптомів: дисфагія, одинофагія, травні крововиливи та-