Компетентність здоров’я жовтяниці на iLive
Медичний експерт статті
Жовтяниця - жовте забарвлення шкіри та слизових оболонок, пов’язане з накопиченням в них білірубіну внаслідок гіпербілірубінемії. Поява жовтяниці завжди пов’язана з порушенням обміну білірубіну.
Оскільки метаболізм білірубіну відіграє надзвичайно важливу роль у печінці, традиційна жовтяниця відноситься до типових великих синдромів печінки, хоча в деяких випадках вона може протікати без захворювань печінки (наприклад, масивний гемоліз). Синдром жовтяниці обумовлений збільшенням білірубіну в крові (гіпербілірубінемія) понад 34,2 ммоль/л (2 мг/дл), коли він накопичується в шкірі, слизових оболонках та склері. Жовте забарвлення шкіри - основний зовнішній прояв гіпербілірубінемії - може спричинити інші фактори - каротин (який отримує належну їжу, наприклад, моркву, помідори), хінакрин, солі пікринової кислоти, але в цих випадках не фарбування склерозу.
При клінічних положеннях важливо пам’ятати, що різні частини фарбування залежать від ступеня гіпербілірубінемії: спочатку з’являється жовтуватий відтінок склери, поверхні слизової оболонки нижнього язика і піднебіння, потім жовте обличчя, долоні, підошви, вся шкіра. Іноді це може виявляти невідповідність між рівнем білірубіну і ступенем жовтяниці: наприклад, жовтяниця менш помітна при гипопунтотических одночасних наявності набряків, анемії, ожиріння; навпаки, худі та мускулисті обличчя більш жовтяничні. Цікаво, що при застої печінки, якщо виникає гіпербілірубінемія, то верхня половина стовбура жовтіє.
При тривалій гіпербілірубінемії жовтяниця стає зеленою (окислення білірубіну в шкірі та утворення білівердину) і навіть чорно-бронзовою (меланогельтучіно).
Гіпербілірубінемія є наслідком порушень однієї або декількох одиниць метаболізму білірубіну. Існують такі фракції білірубіну: вільний (непрямий) або незв’язаний (некон’югований) та асоційований (лінійний), або кон’югат, який поділяється на слабо вивчений білірубін I (моноглюкуронід) та білірубін II (білірубін-диглюкуронід). Типові показники метаболічних характеристик білірубіну, що використовують некон'югований та кон'югований білірубін II (диглюкуроніди).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Причини жовтяниці
Жовтяниця може бути наслідком підвищеного утворення білірубіну або захворювань гепатобіліарної системи (гепатобіліарна жовтяниця). Гепатобіліарна жовтяниця може бути результатом гепато-жовчної дисфункції або холестазу. Виділяє внутрішньопечінковий та позапечінковий холестаз.
Посилене утворення білірубіну та гепатоцелюлярна хвороба призводять до переривання або зменшення кон’югації білірубіну в печінці та до індукції гіпербілірубінемії через незв’язаний білірубін. Порушення жовчовиділення призводить до гіпербілірубінемії внаслідок зв’язування білірубіну. Хоча ці механізми виглядають різними, у клінічній практиці жовтяниця, особливо спричинена гепатобіліарною хворобою, майже завжди є результатом гіпербілірубінемії через незв'язаний та кон'югований білірубін (змішана гіпербілірубінемія).
При деяких порушеннях певна частка білірубіну переважає. Непов'язана гіпербілірубінемія внаслідок підвищеного утворення білірубіну може бути наслідком гемолітичних порушень; зменшення кон'югації білірубіну спостерігається при синдромі Гілберта (низька білірубінемія) та синдромі Кріглера-Найяра (важка білірубінемія).
У разі синдрому Дабіна-Джонсона гіпербілірубінемія може виникнути через зв’язаний білірубін через порушення екскреції. Кон'югована гіпербілірубінемія внаслідок внутрішньопечінкового холестазу може бути наслідком гепатиту, токсичної дії наркотиків та алкогольної хвороби печінки. Незвичайні причини включають цироз печінки, а саме первинний біліарний цироз, холестаз під час вагітності та метастатичний рак. Кон'югована гіпербілірубінемія внаслідок позапечінкового холестазу може бути наслідком холедохолітіазу або раку підшлункової залози. Незвичайні причини включають стриктуру загальної жовчної протоки (зазвичай пов’язану з попередньою операцією), протокову карциному, панкреатит, псевдокісту підшлункової залози та склерозуючий холангіт.
Захворювання печінки та жовчна непрохідність зазвичай викликають різні стани, що супроводжуються збільшенням зв’язаного та незв’язаного білірубіну.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Огляд метаболізму білірубіну
Руйнування еритроцитів призводить до утворення білірубіну (нерозчинний продукт метаболізму) та інших жовчних пігментів. Перш ніж його можна буде розрізнити в жовчі, білірубін повинен бути перетворений у водорозчинні форми. Ця трансформація відбувається у п’ять стадій: утворення, транспорт плазмою крові, захоплення печінкою, кон’югація та виведення жовчю.
Освіта. Щодня утворюється приблизно 250-350 мг некон'югованого (незв'язаного) білірубіну; Він утворює 70-80% при руйнуванні еритроцитів і 20-30% - у кістковому мозку та печінці від інших білків гему. Гемоглобін поділяється на залізо та білівердин, який перетворюється на білірубін.
Транспорт. Некон'югований (непрямий) білірубін не розчиняється у воді і транспортується у вигляді альбуміну. Він не може пройти через клубочкову мембрану нирки і потрапити в сечу. За певних умов (наприклад, ацидоз) зв'язування з альбуміном послаблюється, і деякі речовини (наприклад, саліцилати, деякі антибіотики) конкурують за місця зв'язування.
Ловити печінку. Печінка швидко захоплює білірубін.
Спряження. У печінці незв’язаний білірубін кон’югується, утворюючи переважно біглюкуронід білірубіну або кон’югований (прямий) білірубін. Ця реакція, що каталізується мікросомальним ферментом глюкоронілтрансферазою, призводить до утворення водорозчинного білірубіну.
Виведення жовчі. Маленькі канальці, розташовані між гепатоцитами, поступово приєднуються до каналів, міждолькових жовчних проток і великих печінкових каналів. За межами ворітної вени печінкова протока зливається з протокою жовчного міхура, утворюючи загальну жовчну протоку, яка вливається в дванадцятипалу кишку через котушки сосків.
Пов’язаний з ним білірубін виділяється в жовчну протоку разом з іншими компонентами жовчі. У кишечнику бактерія метаболізує білірубін в уробіліноген, більша частина якого згодом перетворюється на стербілін, що надає стільцю коричневого кольору. При повній непрохідності жовчних шляхів стілець втрачає нормальний колір і стає світло-сірим (глинистий стілець). Негайно уробіліноген реабсорбується, захоплюється гепатоцитами і знову вводить жовч (ентерогепатичний кровообіг). Невелика кількість білірубіну виводиться із сечею.
Оскільки кон’югований білірубін потрапляє в сечу, а не пов’язаний - не білірубінемія, спричинена лише зв’язаною фракцією білірубіну (наприклад, гепатоцелюлярна або холестатична жовтяниця).
До кого звертатися?
Діагностика жовтяниці
При наявності огляду жовтяниця повинна починатися з діагностики печінково-жовчних захворювань. Гепатобіліарна жовтяниця може бути наслідком холестазу або порушення функції печінки. Холестаз може бути внутрішньопечінковим або позапечінковим. Рішучість встановити діагноз причин жовтяниці (наприклад, гемолізу або синдрому Жильбера, якщо немає інших гепатобіліарних захворювань, вірусів, токсинів, системних захворювань печінки, захворювань або первинної гепатоцелюлярної дисфункції печінки, жовчнокам’яної хвороби до позапечінкового холестазу). Хоча лабораторні тести мають велике значення в діагностиці, більшість помилок є наслідком недооцінки клінічних даних та неправильної оцінки результатів.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Історія
Нудота або блювота, що передує жовтяниці, часто вказує на гострий гепатит або закупорку жовчної протоки через бетон; біль у животі або озноб з’являються пізніше. Поступовий розвиток анорексії та загального нездужання зазвичай характерний для алкогольних уражень печінки, хронічного гепатиту та раку.
Оскільки гіпербілірубінемія є темною сечею до появи видимої жовтяниці, це свідчить про більш надійну гіпербілірубінемію, ніж початок жовтяниці.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Медичний огляд
Найкраще розглядати мінеральну жовтяницю при дослідженні склери в природному світлі; це зазвичай спостерігається, якщо білірубін у сироватці крові досягає 2-2,5 мг/дл (34-43 ммоль/л). Незначна жовтяниця, за відсутності темної сечі, передбачає некон’юговану гіпербілірубінемію (найчастіше спричинену гемолізом або синдромом Жильбера); більш виражена жовтяниця або жовтяниця, що супроводжується потемнінням сечі, говорить про гепатобіліарну хворобу. Симптоми портальної гіпертензії або портосистемної енцефалопатії, шкірні або ендокринні зміни дозволяють припустити хронічне захворювання печінки.
У хворих на гепатомегалію та асцит набряклі яремні вени вказують на можливість серцевого нападу або здавленого перикардиту. Кахексія та надзвичайно щільна або бульбова печінка частіше вказують на рак печінки, ніж цироз. Дифузна лімфаденопатія включає гострий інфекційний мононуклеоз із жовтяницею, лімфомою або хронічним лейкозом жовтяниці. Гепатоспленомегалія за відсутності інших симптомів хронічного захворювання печінки може бути спричинена інфільтративними ураженнями (наприклад, лімфомою, амілоїдозом або в ендемічних районах або малярійним шистосомозом), хоча жовтяниця зазвичай не виражена або відсутня при таких захворюваннях.
Лабораторні дослідження
Слід визначати рівень лужної амінотрансферази та фосфатази. Частково гіпербілірубінемія (наприклад, білірубін 513 пмоль/л), більш високі рівні білірубіну зазвичай відображають поєднання гепатобіліарної хвороби та важкого гемолізу або ниркової дисфункції. Низький рівень альбуміну та високий рівень глобуліну припускають патологію печінки, а не гостру. Підвищення рівня PV або MHO, яке знижується при надходженні вітаміну К (5-10 мг внутрішньом’язово через 2-3 дні), вказує на холестаз, а не на гепатоцелюлярну патологію, але не є.
Інструментальне обстеження дозволяє краще діагностувати інфільтративні зміни в печінці та причини холестатичної жовтяниці. Зазвичай УЗД черевної порожнини, КТ або МРТ проводять негайно. Ці дослідження можуть виявити зміни в жовчній протоці та вогнищеві ураження печінки, але вони менш інформативні при діагностиці дифузних гепатоцелюлярних змін (наприклад, гепатит, цироз). При позапечінковому холестазі ендоскопічна або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (ERCPG, MRCPG) забезпечує більш точну оцінку жовчовивідних шляхів; ERCP також забезпечує лікування обструкції (наприклад, видалення конкременту, стентування стриктури).
Біопсія печінки рідко використовується для прямої діагностики жовтяниці, але може бути корисною при внутрішньопечінковому холестазі та деяких типах гепатиту. Лапароскопія (перитонеоскопія) дозволяє досліджувати печінку і жовчний міхур без травматичної лапаротомії. Незрозуміла холестатична жовтяниця виправдовує лапароскопію, а іноді і діагностичну лапаротомію.