Коннективіт. літня школа ревматології. Сабін Адлер. Відділ ревматології, клінічної імунології та алергології РІА
Літня школа коннективіту Ревматологія Сабіне Адлер Відділення ревматології, клінічної імунології та алергології
Пані Б. * 1993 р. Стомлюваність висип дифузні зміни шкіри випадання волосся 2009
Клініка СКВ Зміни шкіри (50-80%) Еритема метелика, носогубні складки опущені Дискоїдний вовчак Фоточутливість Ороназальна виразка Випадання волосся Шкірний васкуліт 4
Зміни шкіри в клініці СЧВ 5
Залучення суглобів до СКВ артралгії у 80%: переважно симетричні, деформація дрібних суглобів: 5-10% (артропатія Жаку) капсула надто розтягується без руйнування Пані Б, 24 6 років
Неповнолітня хворий на СЧВ пані Б. Вік початку з Португалії поточний прояв 8 років 24 роки шкіра серце нирка гематологічний міозит очні суглоби
СЧВ та серцеві прояви 10-30% перикардиту в контексті змін серозитного клапана, передчасного артеріосклерозу ендокардиту Лібмана-Сакса (до 17 разів підвищений ризик серцевого нападу) 8
I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Вовчак з периміокардитом
Епідеміологія СЧВ Поширеність: 40/100 000 Захворюваність 1-10/100 000 f: м 9: 1 Пік віку 15-45 років 10
Пані Б. * 1993 2011-2014 прогресуючі шкірні зміни прогресуючий нефротичний синдром (> 10 г/день) анемія тромбопенія переривчаста лейкопенія
Пані Б. * 1993 2014 епістаксис, надзвичайні ситуації, коагуляційна лихоманка, задишка, олігоанурія, відділення інтенсивної терапії ANV => діаліз церебральний напад DD?
Пані Б. * 1993 гломерулярна гематурія, протеїнурія 13
Пані Б. * 1993 гломерулярна гематурія, протеїнурія пункція нирки: вовчаковий нефрит класу IV дифузний проліферативний GN-комплемент C3 14
Пані Б. * 1993 Синдром антифосфоліпідних антитіл? клінічна судинна оклюзія вагітність лабораторія захворюваності (2х/12 тижнів) вовчак антикоагулянт антикардіоліпін АК (IgM, IgG) анти-бета-2 глікопротеїн комбінація 1 клінічний + 1 лабораторний критерій 15
livedo racemosa органічний ретикулярний функціонал 16
Пані Б. * 1993 церебральний МР 07.11.2014
Симптоми СКВ Ювенільний СКВ дорослий СКВ [%] [%] лихоманка 67 51 Сікка 6 20 генералізована еритема 20 9,5 «чиллен» 9 1 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009
Симптоми СКВ Ювенільний СКВ Дорослий СКВ [%] [%] Гемолітична анемія 39 13 Протеїнурія 64 43 Гломерулонефрит 63 36 Енцефалопатія 20 5 Департамент ревматології та імунології Гофманнська клініка/Аллергологія I, Енн Реум Діс 2009
Які лабораторні дослідження на СЧВ? Осідання крові, CRP аналіз крові Комплемент C3, C4 ANA (95%) Anti-dsDNA (70%) Anti-Sm (30%) Anti-Ro = SSA (30%), Anti-La = SSB (20%) Антифосфоліпідні антитіла 20
СКВ типова лабораторна ШОЕ, СРБ в нормі, лейкопенія, анемія C3, C4 ANA, dsdna антикардіоліпін-АК IgG + тест на Crithidia luciliae 21
СКВ Ювенільний результат СЧВ 5 років UL 100% 10 років UL 90% кумулятивного пошкодження кінцевих органів 50-60% частота початку СЧВ до 16 LJ 15-20% Ravelli A, Curr Opin Rheum, 2005
СЧВ Переважно молоді/дуже молоді жінки Активність хвороби у неповнолітніх Контроль захворювання (багатофакторний) Тривалість життя (серцева/ниркова: 16 років) Висновок: інвазивна діагностика, примусова імуносупресія, пильний контроль Brunner H, Arthr Rheum, 2008; 58: 556-562 Hersh AO, Arthr Rheum 2009; 61: 13-20
Критерії класифікації SLICC з 2012 року Міжнародна колабораторна клініка системного вовчака 11 клінічних критеріїв 6 імунологічних критеріїв Класифікація СЧВ за 4/17 критеріями, включаючи принаймні один клінічний та один імунологічний критерій або біопсію вовчакового нефриту з ANA або dsdna-ak Petri M, et al, артрит Реум 2012; 64 (8): 2677-2686 24
Загальна інформація про сонцезахисну терапію, також взимку SPF 50! відсутність екзогенних естрогенів (з активним вовчаком або фосфоліпідним АК) лікування серцево-судинних факторів ризику 25
Медикаментозна терапія: огляд проявів артриту, висипу, конституціональних симптомів Терапія Преднізолон НПЗЗ гідроксихлорохін, хлорохін MTX серозит, преднізолон + імунодепресанти: гематологічні та МТХ, азатіоприн, циклоспорин, важке неренальне інгібування В-клітинної стимуляції, прояви гломерулону люксем Преднізолон + циклофосфамід або ММФ Для вогнетривких курсів ритуксимаб 26
Захворюваність на системний склероз 0,6-122/млн (нижча в Північній Європі) поширеність 1-25/100000 жителів жінки/чоловіки 3: 1 вік 5-е 6-те десятиліття Діслер О, Гей-Сент, Інтерніст 2010 28
Системний склероз рідкісні захворювання часті ускладнення мультисистемне аутоімунне захворювання відкладення позаклітинного/внутрішньоклітинного матриксу: накопичення колагену фіброз шкіри та внутрішніх органів, облітеруюча ангіопатія => інфаркти шкіри та органів 29
Системний склероз Рання фаза Пізня фаза Імунна активація Периваскулярні інфільтрати Пошкодження ендотелію Васкулопатія Втрата kl. Судини Осадження позаклітинного матриксу Фіброз Відон: Патологія шкіри 2-е видання, Elsevier 2007 Département de Rhumatologie Krieg & T, Immunologie Takehara K, Clinique/Allergologie Rheumatol 2009 30
Системний склероз рідкісні захворювання часті ускладнення багатосистемне аутоімунне захворювання позаклітинне/внутрішньоклітинне відкладення матриксу обмежене або дифузне шкірне прояв 3: 1 31
Системний склероз Рейно обмежив SSc місяцями до років раніше існуючої дифузної SSc протягом одного року до появи склеродермії. Шкіра., Антитіла до міокардиту Антицентромера АК Анти-топоізомераза-1 (Scl-70) Анти-РНК-полімераза III Департамент ревматології Від: Villiger & PM, Immunologie Rheumatologie Clinique/Allergologie Kurz, Thieme Verlag 32
Системний склероз рідкісні захворювання часті ускладнення мультисистемне аутоімунне захворювання відкладення позаклітинного/внутрішньоклітинного матриксу обмежене або дифузне прояв шкіри багаторазове ураження: шкіра 98% легенів 20-60% серце 20% нирки 20% шлунково-кишковий тракт 60-80% 33
Системний склероз Medsger TA Jr, Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis, 2nd ed. Департамент Філадельфії: Rhumatologie Lippincott & Immunologie Williams Clinique/Allergologie & Wilkins, 2004, pp. 17-28. 34
Системний склероз шкіри обмежений у порівнянні з дифузним набряком набряків атрофія/склероз ущільнення шкіри 35
Системний склероз шкіри Rodnan шкіра оцінка 36
Системний склероз шкіри/обличчя укорочений вузол язика мікростома зменшення розкриття рота проблеми жування ковтання ускладнює стоматолога! 37
Системні склерозні судинні зміни: явище Рейно зміна кольору одного пальця дефект локальної вазореактивності аномальна звуження судин - цифрові артерії - шкірні артеріоли 38
Системні склерозні судинні зміни: явище Рейно звуження судин/спазм судин реперфузія ішемії 39
Системний склероз ШЛУНКОВО-кишкового тракту від рота до прямої кишки Рефлюкс Розлади резорбції Дефіцити Діарея Нетримання калу 40
Системний склероз васкулопатії легенів PAH фіброз ILD 41
Системний склероз легенів ILD 42
Системний склероз Мак Лафлін, Ревматологія 2009 43
Клініка системної діагностики склерозу лабораторія капілярна мікроскопія рентген - шкіра, Рейно - ANA, при необхідності Scl 70, ACA - пальцева нігтьова складка - кисті, діагностика специфічних органів легенів - креатинін, стан сечі - функція легенів - ЕКГ, ехокардіографія - катетер правого серця - візуалізація стравоходу 44
Діагностика системного склерозу Критерії АКР Основний критерій Склеродермія проксимальних п'ястно-фалангових суглобів Вторинний критерій - Склеродактилія - ямки у формі ямочок або втрата речовини дистальної м’якої тканини пальців - двосторонній фіброз легенів Основний критерій або 2 вторинні критерії
Системна терапія від склерозу, захист від холоду Рейно, нітратмісна мазь, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ трофічні розлади рефлюкс нирок - інфузії простацикліну (ілопрост), інгібітори фосфодіестерази (PDE) -5 (силденафіл), антагоністи рецепторів ендотеліну (бозентан) - інгібітори АПФ (діалізи), Трансплантація) - прокінетика, інгібітори протонної помпи решта шлунково-кишкового тракту - при необхідності циклічні антибіотики для розростання бактерій 46
Системна терапія склерозу Інтерстиціальна хвороба легенів - циклофосфамід Легенева артеріальна гіпертензія Антагоністи рецепторів ендотеліну (бозентан) Інгібітори фосфодіастерази (PDE) -5- Протициклінові антагоністи Кальцій Домашня терапія киснем, трансплантація легенів та швидка терапія трансплантація трансплантації
Терапія системного склерозу Базової терапії не існує. Симптоматична терапія завжди показана Оптимізація якості життя 48
Фактори системного склерозу, що визначають прогноз 1. Осідання крові> 25 мм/1 год. 2. Ураження нирок при протеїнурії 3. Фіброз легень з DLCO 10 мг протягом більш тривалого періоду Bryan C et al, Arthritis Rheum 1999 Fransen J et al, Arthritis Rheum 2011 Département de Rhumatologie & Immunologie Mok Clini/Allergologie CC et al, Arthritis Rheum 2011 49
первинне синдром Шегрена визначення аутоімунне запалення екзокринні залози слинні залози слізні залози (підшлункова залоза) вторинні деструктивні 50
первинний синдром Шегрена епідеміологія захворюваність 4 на 100 000 жителів поширеність 0,2% жінки: чоловіки 9: 1 (20: 1) у віці 40.-60. Рік життя - друге за поширеністю аутоімунне захворювання після RA 51
Первинні симптоми синдрому Шегрена Ключові симптоми - сухість очей - сухість у роті (- сухість у носі) залозисті симптоми - ксерофтальмія => кератокон’юнктивіт сикка - ксеростомія 52
первинний синдром Шегрена Позаземельні симптоми Втома, лихоманка Артралгія Рейно Рідкісні: трахеобронхіт, інтерстиціальний пневмоніт Інтерстиціальний нефрит ШКТ: напр. Нейропатія дисфагії лейкоцитокластичний васкуліт 53
первинний діагноз синдрому Шегрена Тест Ширмера: змочування 50 Lz/4 мм 2 58
первинна терапія синдрому Шегрена симптоматична терапія гідратація, зволоження повітря припинення прийому ліків, що сприяють розвитку сікки, місцева симптоматична терапія штучна сльоза штучна слина, жувальна гумка, гігієнічне лікування зубів, остерігайтеся кандидозної втоми, артриту, гіпергаммаглобулінемії гідроксихлорохіну, можливо, більш важкі курси/васкуліт МТХ, 59
первинний синдром Шегрена Ускладнення Втрата зуба Виразка рогівки (амавроз) Залучення внутрішніх органів (ЦНС до 25%) Поліневропатія Ризик злоякісних лімфом приблизно 5% (MALT або В-клітинні лімфоми) 60
первинний синдром Шегрена Як діяти із симптомами сикки Історія хвороби - верифікація ліків/нікотину Симптоми сікки - тест Ширмера/Саксона інші вторинні причини - лабораторія аутоімунних захворювань - антитіла, ШОЕ, - біопсія слинної залози гамма-глобуліну губ - гістологія +/- 61 екстрагландулярні прояви симптоматичні/специфічні прояви
Диференціальна діагностика зв’язку Хвороба Клінічні характеристики Аутоантитіла СЧВ Системний склероз Екзантема метеликів, світлочутливість, алопеція Ущільнення шкіри, Рейно, розлад моторики стравоходу ds-dna-ak Sm-AK Scl-70-AK Centromere-AK АК (цитоплазматичний малюнок) Синдром Шегрена MCTD Симптоми Сікки, набряк привушної залози, набряк пальця, Рейно, синовіт, міозит SSA-AK, SSB-AK U1-RNP 62