Консервативні, оперативні та інтервенційні варіанти лікування міоми матки

Консервативне та інтервенційне лікування міоми

Буш, Олександр Стефан; Реймер, Пітер; Мацко, Матіас; Рцмер, Томас; Мюллер, Андреас

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: Міома є найпоширенішими доброякісними пухлинами у жінок. Третина всіх жінок у своєму репродуктивному житті шукає лікування симптоматичних міом. За останні кілька років можливості лікування були розширені новими формами ліків та інтервенційної терапії.

Методи: Вибірковий пошук літератури про лікування міоми матки, включаючи кілька оглядів Кокрана

Результати: Існують медикаментозна терапія, інтервенційна терапія (емболізація матки артерії [ОАЕ] та лікування міоми за допомогою високоорієнтованого ультразвуку [FUS]) та хірургічна терапія. Докази терапевтичних методів неоднорідні. Усі методи призводять до поліпшення симптомів, але порівняльних досліджень мало. Мета-аналіз показав, що після лапароскопічної енуклеації реконвалесценція через 15 днів була частішою, ніж після відкритої операції (співвідношення шансів [АБО] = 3,2). Мінімально інвазивна або вагінально виконана гістеректомія асоціюється з більш коротким перебуванням у лікарні та швидшим реконвалесценцією, ніж відкрита операція. Емболізація маткових артерій (ОАЕ) може бути використана як альтернатива гістеректомії у вибраних пацієнтів. Частота повторного втручання після енуклеації міоми, гістеректомії та ОАЕ становить 8,9–9%, 1,8–10,7% та 7–34,6%. Для лікарської терапії доступні переважно аналоги "гонадотропін-рилізинг-гормону" та селективні модулятори рецепторів прогестерону.

Висновок: Різні варіанти терапії дозволяють проводити індивідуальну терапію симптоматичних міом. Питання планування сім'ї та можливі технічні обмеження є визначальними для форми терапії.

Міома матки є найпоширенішими доброякісними пухлинами у жінок; 80–90% всіх жінок страждають на міому. Міома матки стає клінічно значущою приблизно у 25–30% усіх жінок у віці від 30 до 50 років (e1). На додаток до статевих стероїдів яєчників - естрогену та прогестерону - генетичні зміни в міометрії, фактори росту, цитокіни та позаклітинний матрикс впливають на утворення та ріст міом (1). Зокрема, із збільшенням розміру міоми в тканині фіброми може бути виявлено все більше число соматичних мутацій (e2).

Залежно від локалізації, кількості та розміру міоми, симптоми та індивідуальна тяжкість скарг відрізняються (рис. 1). Скарги часто носять суб’єктивний характер і сприймаються по-різному від людини до людини. Є також пацієнти, які не висловлюють жодних скарг.

Підслизові або внутрішньопорожнинні міоми погіршують ендометрій або його функції, погіршують скоротливість матки і, перш за все, спричиняють порушення кровотечі у вигляді сильних кровотеч (гіперменорея) та тривалих кровотеч (менорагії) аж до анемії (рис. 1, 2). У міжнародному дослідженні, в якому взяли участь 21 500 жінок, майже 60% жінок з міомою скаржились на гіперменороз, тоді як поширеність гіперменорозу серед жінок без міоми становила 37,4% (2). Хворобливі кровотечі (дисменороз) також можуть бути пов'язані (e3).

Субсерозна або педикульозна міома може бути помічена за симптомами переміщення або за допомогою тривожних відчуттів стороннього тіла з порушеннями під час статевого акту, сечовипускання або дефекації (наприклад, диспареунія, полакіурія та запор). Виникнення описаних симптомів суттєво корелює з розміром міоми або міоми (e3).

Плодючість і вагітність

Зазвичай міома суперечливо обговорюється як причина порушення фертильності. У пацієнтів, які проходять лікування фертильності, міома діагностується виключно як причина у 1–2,4% усіх пацієнтів (3).

Загальне поліпшення фертильності через енуклеацію малих міом ще не підтверджено через відсутність рандомізованих досліджень (4). У випадку з підслизовою міомою спостерігається суттєво підвищений рівень раннього садівництва, який можна значно зменшити хірургічною резекцією міоми, згідно з результатами нерандомізованого дослідження (e4). У ретроспективному дослідженні інтрамуральні міоми зменшували народжуваність і значно затримували час до зачаття (e5). У пацієнтів з множинною міомою або міомою більше 5 см під час вагітності можуть виникати такі патології (5, 6):

підвищений рівень передчасних пологів
Позиційні аномалії дитини
збільшення частоти кесаревого розтину та збільшення частоти післяпологових кровотеч.

Трансвагінальна сонографія, можливо доповнена сонографією черевної порожнини, є золотим стандартом для діагностики міом матки (e6) (рисунок 2). Ультрасонографічний скринінг міоми у безсимптомних пацієнтів, здається, не є розумним і не відшкодовується за рахунок статутного медичного страхування (GKV). У дуже поганих умовах УЗД або для оцінки до інтервенційних процедур може знадобитися магнітно-резонансна томографія (МРТ) для точної оцінки кількості, розміру, розташування та кровотоку міоми.

Лейоміосаркому (захворюваність 0,2%) неможливо діагностувати до операції будь-яким методом діагностичної візуалізації, і її можна достовірно диференціювати від доброякісної міоми за допомогою диференціальної діагностики (e6). У звичайній клінічній практиці, якщо клінічний та сонографічний вигляд типовий, підозрюється доброякісна лейоміома. Високодиференційовані лейоміосаркоми гістоморфологічно відрізняються від міом лише за збільшеною кількістю мітозів, що мають інакше подібний мікроскопічний вигляд; інші саркоми демонструють подальші морфологічні зміни.

У разі симптоматичних міом, медикаментозної терапії, хірургічної терапії - сьогодні як малоінвазивних операцій - збереження органів або у формі гістеректомії та інтервенційних методів, таких як емболізація маткових артерій (емболізація маткових артерій - ОАЕ) та лікування міоми за допомогою високофокусованого ультразвуку (FUS) пропонуються. Взагалі, пацієнтів з міомою слід лікувати спеціально, лише якщо міома викликає дискомфорт, тобто є специфічні симптоми, бажання мати дітей не виконується або планується вагітність, а також множинна міома або міома діаметром більше 5 см (5–7).

Доказова база для окремих терапевтичних методів неоднорідна, зокрема, недостатньо доказів рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ) для оцінки енуклеації міоми щодо покращення фертильності (4). На відміну від цього, полегшення симптомів та поліпшення якості життя були дуже добре задокументовані рандомізованими дослідженнями та мета-аналізами для лікарських та хірургічних методів терапії та емболізації маткових артерій (8-10).

У пацієнтів у період менопаузи без міоми пероральний прогестерон та вивільняючий прогестерон внутрішньоматкові песарії (ВМС) в основному успішно застосовуються при розладах кровотечі; у жінок з міомою ці варіанти лікування ефективні лише частково (11). Прогестерон, як і міфепристон (антагоніст рецепторів прогестерону), не призводить до значного зменшення об’єму міоми. Однак міфепристон зменшував гіперменороз, пов’язаний з міомою (12). Не існує рандомізованих досліджень даназолу, які не були затверджені в Німеччині з 2005 року (13). Незважаючи на існування великих рандомізованих досліджень, оцінка фітопрепаратів, спеціально для поліпшення симптомів, поки неможлива (14). При прямому порівнянні аналогів летрозолу (інгібітора ароматази) та аналогів “гонадотропін-вивільняючого гормону” (аналоги GnRH) було продемонстровано зменшення об’єму міоми на 46% з летрозолом, але це не вплинуло на симптоми; відсутність сліпих у дослідженнях слід розглядати як подальше обмеження (15). Профіль побічних ефектів включав запаморочення та припливи, а при тривалому застосуванні також втрату щільності кісткової тканини (e7, 16).

По суті, існує два класи речовин, доступних для медикаментозної терапії міом матки. Аналоги GnRH та селективні модулятори рецепторів прогестерону (SPRM). Показанням до медикаментозної терапії є насамперед лікування перед операцією. Немає досліджень щодо кращої вагітності та народжуваності.

Попередня обробка аналогами GnRH призводить до зменшення розміру міоми та зменшення симптомів, але неможливо продемонструвати ні поліпшення резектабельності, ні зменшення тривалості операції (17, e8). Основним недоліком використання аналогів GnRH є пригнічення вироблення стероїдних гормонів яєчників та наслідки сильних вазомоторних симптомів (8) і, у разі тривалої гіпоестрогенемії, пов'язане з цим зменшення щільності кісткової тканини. Тому використання зазвичай обмежується 3–6 місяцями.

Селективний модулятор рецепторів прогестерону уліпристалу ацетат був схвалений для лікування до запланованої операції з лютого 2012 року. Основною перевагою уліпристалу ацетату перед аналогами GnRH (лейпрореліну ацетат) є менша частота побічних ефектів (8, 18). Особливо заслуговує на увагу швидкий вплив на порушення кровотечі (зупинка кровотечі у понад 90% випадків протягом тижня) порівняно з ацетатом лейпрореліну (8). Завдяки безпосередньому впливу на ендометрій, уліпристалу ацетат призводить до оборотних, доброякісних гістологічних змін ("зміни ендометрію, пов'язані з модулятором прогестеронових рецепторів") (18).

Аналоги GnRH не придатні для тривалого лікування міом через оборотність зменшення міоми після закінчення терапії. Через короткий час міома повертається до своїх початкових розмірів (e9, e10). У дослідженні PEARL III (відкрите дослідження - усі учасники дослідження отримували уліпристал ацетат, жодної контрольної групи) зменшення об’єму трьох найбільших міом через три місяці становило 59,8% (21,0–72,2%) (19). Основними небажаними ефектами були припливи, про які повідомлялося рідше із збільшенням використання.

Малоінвазивні операції - збереження органів

Поточний огляд та мета-аналіз 6 РКД на відновлення, крововтрату, післяопераційний біль та загальну частоту ускладнень дійшли висновку, що лапароскопічна техніка є вигідною з урахуванням зазначених параметрів; частота вагітності та частота рецидивів однакові (4, 20, e11). Ймовірність повного одужання через 15 днів була значно вищою після лапароскопічної операції, ніж після відкритої операції (співвідношення шансів [АБО] 3,2 [1,3–8,2]) (20). Максимальний розмір міоми, яку можна піддавати лапароскопічній енуклеації, становить 10–12 см у діаметрі (e12). Рівень повторного втручання становить близько 9%.

Можливим свідченням резекції або енуклеації міоми є неповне планування сім'ї пацієнта або бажання зберегти органи. Залежно від розташування міоми, міому видаляють гістероскопічно для внутрішньопорожнинної або підслизової міоми або лапароскопічно для інтрамуральної (рис. 3) або трансмуральної міоми (рис. 4). На відміну від гістероскопічної резекції, після лапароскопічного видалення міоми міометрій потрібно знову закрити, відновлюючи таким чином безперервність м’язової матки.