Контракт на комплексний догляд відповідно до 140a SGB V лікування ожиріння у дітей та
Ожирілі діти та підлітки в педіатричній практиці Від базової допомоги до інтегрованої терапії Встановлення допомоги на місці Інновації та сучасний стан Контракт на інтегровану допомогу Кіндер-Лехт Лекція доктора мед. Томас Каут з нагоди проходження курсу підвищення кваліфікації PädnetzS, наприклад, Musikhalle Ludwigsburg 21 березня 2009 р., Скорочена версія Член правління PädNetzS, напр. 1
Контракт на інтегрований догляд відповідно до 140a SGB V лікування ожиріння у дітей та підлітків (дитячий світ) між професійною асоціацією педіатрів та професійною асоціацією дитячої та підліткової психіатрії, психосоматики та психотерапії та Waldburg-Zeil Kliniken GmbH & Co. KG для спеціалізованих клінік Ванген з німецького пенсійного страхування Баден-Вюртемберг та контрактної робочої групи BKK Баден-Вюртемберг за підтримки QUETHEB 2
Дослідження KiGGS 2003 2006 Надмірна вага або ожиріння Частота надмірної ваги (ІМТ> Р90): 15% приблизно 1,9 мільйона дітей та підлітків із зайвою вагою (збільшення на 50% порівняно з 1985-99) Частота ожиріння (ІМТ> Р97 ): 6,3% приблизно 800 000 з 1,9 мільйона дітей та підлітків із надмірною вагою страждають ожирінням (удвічі більше порівняно з 1985-99 рр.) Менше 1% дітей та підлітків, які постраждали в Німеччині, отримують лікування відповідно до рекомендацій. 3
Дебати в Бундестазі від 17 червня 2004 р. Наслідки недоїдання та ожиріння для здоров'я в Німеччині (від Das Parlament, 18 червня 2004 р., Видавець німецького Бундестагу) Інститут Роберта Коха: Дві третини чоловічого населення та добра половина жіночого населення Німеччини мають надлишкову вагу За останні 10 років кількість дітей із зайвою вагою зросла втричі. Ренате Кюнаст (федеральний міністр VEL) Дійсно товсті діти мають проблему, що навряд чи їм пропонують. Нам потрібна комплексна пропозиція. 4-й
Причини надмірної ваги та ожиріння слід розглядати індивідуально та вимагати індивідуального догляду (основна ідея IV Kinder-Leicht) Розвиток ожиріння Генетика Навколишнє середовище Полігенне ожиріння Найпоширеніша форма Моногенне ожиріння Дефіцит лептину та рецепторів лептину Дефіцит POMC; MC4R -дефект синдрому ожиріння Прадер - синдром Віллі - (1: 5000) Бардет - Бідель - синдром (1: 20 000) та інші Ендокринолог. Хвороби Дефіцит гормону росту, синдром Кушинга, гіпотиреоз, гіпоталамусові пухлини, ліки Джерело: Академія ожиріння Фрайбург 2009 Вагітність та дитинство Гестаційний діабет Недоїдання плода Діти без грудного вигодовування Неактивний спосіб життя Споживання телевізора, комп'ютерні ігри, життя у великих містах Дієта Споживання великої кількості жиру, закуски (солодощі), їжа з низьким вмістом клітковини Інші Фактори Ожиріння матері та розлади харчування, низький рівень освіти батьків Рання менархе, знехтування сексуальним насильством, вірусні інфекції? 5
Наслідки ожиріння у дітей та підлітків Ожиріння у дітей та підлітків (дані APV) Дисліпідемія (метаболізм жиру) 25% гіперурикемія (подагра) 20% гіпертонія (високий кров'яний тиск) 25-30% порушення толерантності до глюкози (переддіабет) 12-46% цукровий діабет 2 типу - ab Статеве дозрівання 1% жирної печінки (НАЖХП/НАСГ) 10% Гормональні порушення Статева зрілість у хлопчиків СПК у дівчаток Синдром апное сну та астма 6
Визначення ожиріння в дитячому та юнацькому віці (критерії доступу, що відповідають IV контракту) базується на процентилях ІМТ згідно з Kromeyer-Hauschild et al. 2001: Надмірна вага: ІМТ: ожиріння 90-го та 97-го процентиля: ІМТ> 97-го процентиля ожиріння: ІМТ> 97-го процентиля + фактори ризику екстремальне ожиріння: ІМТ> 99,5. Хворобливе ожиріння в процентилях: ожиріння + вторинні захворювання (гіпертонія; D. m. II та ін.) 7
www.a-g-a.de (містить всю необхідну, сучасну наукову інформацію та рекомендації) 8
Лікування ожиріння Міждисциплінарна співпраця Педіатри, дієтологи, психологи/дитячі психіатри, педагоги, викладачі спорту Елементи харчування Робота батьків Спортивна поведінка 9
Критерії участі застрахованих осіб BKK у програмі інтегрованої допомоги BKK Kinder-Leicht Ступінь ожиріння Хвороби фактора ризику У дітей + підлітки: Ожиріння з ІМТ 97-го процентиля) та один із перерахованих факторів ризику або одне з перерахованих захворювань (якщо зв'язок із збільшеною масою тіла є ймовірним сімейне навантаження (цукровий діабет II типу у батьків; інфаркт або інсульт у віці до 55 років у родичів 1 та 2 ступеня) інсулінорезистентність гіперхолестеринемія артеріальна гіпертензія цукровий діабет 2 тип порушення толерантності до глюкози передчасне статеве дозрівання синдром полікістозу яєчників ортопедичні захворювання Гонартроз, коксартроз, синдром WS, артроз гомілковостопного суглоба) У дітей + підлітків: крайнє ожиріння з ІМТ> 99,5. Перцентилі не потрібні не потрібні 10
Індекс маси тіла нормальні значення в дитячому віці за процентилями Вага [кг] ІМТ = (зріст [м]) 2 11
ІМТ в Інтернеті: www.mybmi.de 12
Перцентилі ІМТ P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 13
Перцентилі ІМТ P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 14
Перцентилі ІМТ P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 15
Проценти ІМТ P97/P99.5 (www.a-g-a.de) 16
Замовлення процентилів ІМТ для хлопчиків та дівчаток можна замовити безкоштовно за наступною адресою, за умови додавання поштового конверта, адресованого зацікавленій стороні: пані дипл. Екотр. Анке Шефер Секретаріат ожиріння Vestische Дитячо-юнацька клініка Університет Віттен-Гердеке Dr. Вул.Ф.Штайнера, 5 D-45711 Даттельн 17
Дитина/підліток із ожирінням Перевірити критерії вступу Шлях лікування Місяці 1-3 (без змін) Інтегрований догляд за дітьми легкий BKK LV BW Педіатр повинен зареєструватися на IV до BVKJ Початок A: Запис до педіатра, первинний огляд педіатра та лікаря-підлітка Початок лікувального процесу (60 хв.) 110 За необхідності ініціювання заходу F: Пропозиції для занять спортом та фізичними вправами 1 раз на тиждень Початок D: Психіатричне/психологічне консультування для дітей та підлітків 100 місяців 1-3 Д: Консультації з питань харчування (5 х; 2 х 60, 3-е місце) x 45) 240 Місяць 3 B: Проміжний огляд педіатром через 3 місяці (30 хв) 45 Перевірте, чи захід припинено
Шляхи лікування місяці 4-12 Додаток 2 Місяць 3 B: Проміжний огляд у педіатра через 3 місяці 45 Перевірка припинення заходу F: Програма для занять спортом та фізичними вправами 1 раз на тиждень НОВИНА з 2009 року! Місяці 4-8 Групове лікування I: Інтенсивна фаза (місяць 4-8) Амбулаторне навчання протягом 5 місяців 1 індивідуальне обговорення 60 хв. Або 2 індивідуальні обговорення по 30 хв. З сім’єю/дитиною 760 ОРГ: Стаціонарна реабілітація 4 тижні звернення до DRV/BKK/Подовження за необхідності H: Прийом контрольних обстежень через 2-4 тижні після реабілітації 1 x АБО індивідуальне лікування K: (4-12 місяців) Амбулаторне індивідуальне лікування лікувальною командою 2-5 одиниць лікування у педіатра 8 14 Призначення порад з питань харчування 2 8 Призначення поведінки 720 місяців 6 a. 9 B: Проміжне обстеження педіатром через 6 та 9 місяців результатів 90 Перевірка припинення заходу J: Фаза стабілізації протягом 4 місяців (місяці 9-12) (лише групове лікування) 4 x група, 2 x вечір батьків 1 індивідуальне обговорення 60 хв. Або подібне 2 індивідуальні співбесіди по 30 хвилин кожна з родиною/дитиною (як і раніше) 225
Шлях лікування НОВЕ (з жовтня 2008 р.) Додаток 2 Додатковий варіант лікування місяці 4-12 Індивідуальний модуль лікування К: (місяці 4-12) НОВИНКА! Амбулаторне індивідуальне лікування з боку бригади лікування (відповідно до індивідуальних потреб; керівник справи = педіатр) 2-5 лікувальних кабінетів у педіатра (90-225) 8 14 призначень консультації з питань харчування (360-630) місяці 4-8 2 8 тренінгів поведінковий тренінг (90-225) 360) Тривалість лікувальних одиниць (коштує по 45,00): Педіатр, дитячий та підлітковий психіатр: дієтолог, психолог або викладач: 30 хвилин 45 хвилин. Загалом для консультацій з питань харчування та поведінкового тренінгу може бути надано максимум 16 лікувальних блоків. (Максимальна сума 720.00)
Місяць 12 Продовження IV Ожиріння/Частина 3 H: Прийом на перевірку харчування через 12 місяців 60 Шлях лікування Місяці 12-24 Педіатр Комплексна допомога дітям легкий BKK LV BW Місяць 12 C: Підсумковий огляд педіатра (60 хв) За необхідності продовження на 110 12 Подайте заявку на місяці в BKK Кінець субсидії Місяць 15 місяців 18 (місяць 21) L: Огляд педіатром через 15, 18 та 21 місяць Висновки (по 30 хвилин) За необхідності призначення рецептів з питань харчування 90-135 місяців 24 місяці 24: C: Підсумковий огляд Педіатр та лікар-підліток (30 хв.) Консультація щодо оцінки варіантів лікування 45 Кінець надання
Модуль А: Первинний медичний огляд у педіатра Інформація про комплексну допомогу; Запис пацієнта в анамнез: сімейний анамнез, анамнез ваги, анамнез харчування та фізичних вправ, соціальний анамнез Клінічне обстеження: визначення ІМТ, обхвату талії, вимірювання RR Лабораторія: BZ натще, HbA1c, загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди, сечова кислота, креатинін, базальний рівень ТТГ, ALT та GammaGT Створення плану лікування та координація лікування, визначення цілей терапії Направлення рекомендацій з питань харчування до дієтолога, який бере участь (якщо лікар має відповідну додаткову кваліфікацію, модуль E може також проводити лікар самостійно) Направлення до дитячого та підліткового психіатра або психотерапевта про пропозиції спортивних та фізичних вправ дитячих спортивних шкіл або спортивних клубів, а також допомогу у пошуку відповідного клубу Документація Надсилання декларації про участь протягом трьох робочих днів до відповідальної медичної каси компанії та бані регіональної асоціації BKK Н-Вюртемберг Час, необхідний для первинного медичного огляду, становить від 60 до 90 хвилин. 22-го
Модуль F: Програма для занять спортом та фізичними вправами (раз на тиждень) Пацієнт несе відповідальність принаймні раз на тиждень за програмою спорту та вправ у дитячих спортивних школах або спортивному клубі під керівництвом відповідного підготовленого персоналу. Якщо така пропозиція відсутня поблизу вашого місця проживання, регулярне участь у тренувальних годинах як частина існуючого або нового членства в гімнастичному чи спортивному клубі чи іншому закладі також може отримати фінансування. Цей внесок асоціації субсидується фондом медичного страхування компанії до 50%, максимум 150 євро на рік. 23
5-місячне групове навчання = Модуль I Назва постачальника послуг Кількість навчальних годин Батьківський курс Педіатр у співпраці з психологом/вихователем та дієтологом 1-2 рази на місяць як груповий захід протягом 90 хвилин (3 години педіатром) 12 (16 TU) (Харчування) поведінковий психолог/вихователь у співпраці з дієтологом 1-2 рази на місяць як груповий захід для дітей протягом 90 хвилин 12 (16 TU) дієтолог 1-2 рази на місяць як груповий захід для дітей протягом 90 хвилин 12 (16 одиниць) рухової терапії * викладач спорту 1 раз на тиждень як груповий захід (психомоторні навички) для дітей 90 хвилин або 2 х 45 хвилин 30 (40 одиниць) загальна кількість годин амбулаторного інтенсивного тренування 66 (88 одиниць) 24
Батьківський курс у рамках 5-місячного тренінгу Позначення Зміст Години Педіатр Медицина/Вправа Визначення та наслідки ожиріння у дітей, підлітків, дорослого віку Причини/розвиток ожиріння Лікування надмірної ваги/ожиріння, аспекти здоров’я фізичних вправ Сприяння фізичному розвитку Діяльність 3.00 (4 ТУ) Психолог/Педагог Психологія Освіта Виховна компетентність та особисті ресурси Пропагування самосприйняття та компетентності дитини, мотиваційне планування/планування цілей 3.00 (4 ТУ) Дієтолог Харчування Вплив на харчову поведінку Вплив на харчову поведінку Приготування їжі (теорія) 6.00 (8 TU) матеріалів, напр. з посібника для тренерів Легше, активніше, здоровіше/допомога 25
Тренінгова група (4-8, 9-12 місяців) Педіатр (координація/організація та проведення курсу батьків, в окремих випадках може бути делегований іншому члену тренінгової групи) Сертифікований психолог, ліцензований психотерапевт, дипломований педагог Соціальний педагог або кваліфікований лікувальний педагог (проведення курсу батьків та тренінг поведінки у режимі (їжі) у співпраці з педіатром та дієтологом) кваліфікований викладач спорту, спортивний педагог, державний сертифікат викладача спортивної та гімнастичної діяльності або тренера з досвідом у дитячому спорті (впровадження рухової терапії) Дієтолог (сертифікований державою) або дієтолог/екотрофолог з доведеною додатковою кваліфікацією з дієтичної терапії та досвідом консультування та лікування ожиріння дітей та підлітків (реалізація курсу харчування в цілому та курсу батьківства, а також (харчова) поведінка у співпраці з педіатром та психолог/вихователь) 26
Тренінгова група (4-8, 9-12 місяців) Дві зустрічі команд перед початком тренінгу та під час 5-місячного етапу навчання. За бажанням педіатр може провести індивідуальну бесіду (60 хвилин) або дві індивідуальні співбесіди ( Тривалість 30 хвилин) з родиною/дитиною. Протягом 10 днів після закінчення лікування відповідальний педіатр надсилає детальний звіт до медичної каси компанії на основі звітів терапевтів. 27
Як це має робити практика педіатра? Це можливо лише завдяки співпраці між практиками та розподілу завдань! 28
Документація інтегрованого догляду - це дитяча гра (відмітивши попередньо надруковану форму), НЕ ПОВИННУ ПРОДАВАТИСЯ до подальшого повідомлення. лікаря Дані пацієнта: Ідентифікаційний номер, вік, стать Історія хвороби Фактори ризику (список) Супутні захворювання (список) Регулярна участь O регулярно O відсутній 1-3 рази O відсутній> 3 x поява нових захворювань O ні O так O які? Погіршення наявних захворювань O Ні O Так O які? Дані про тіло O Зріст O Вага O BMI-SDS Побічні ефекти O Ні O Так O Які? Відміна - критерії O Ні O Так Лабораторні значення (0, 1, 2 роки) Хол., ЛПВЩ, LDL, TG, HbA1c, ALT, GGT 29
Населення IV діти легко Загальний огляд витрат/пацієнт Медичні послуги (A, B, C, L) 490 A + B + C (1-й рік) = 355; L (2-й курс) = 135 Консультації з питань харчування (E, H) 300 Дитячий та юнацький психіатр (D) 100 5-місячна інтенсивна фаза (I, 4-8 M) 760, з яких до 210 медичних послуг Фаза стабілізації (Y, 9 -12 М) 225 принаймні 90 медичних послуг Загальні витрати (на одного пацієнта): 1875, з яких до 925 медичних послуг 30
Незалежне підвищення кваліфікації з посібника для тренерів з ожиріння IV, Leichter, більш активний, здоровий KGAS/допомога, 2004; 2-е видання 2007 www. aid.de 740 сторінок у кільцевій підшивці 89 ISBN 3-8308-0430-X Ожиріння у дітей та підлітків Wabitsch/Hebebrand/Kies/Zwiauer Springer-Verlag 2005 підручник з 444 сторінками 49,95 ISBN 3-540-01251-6 31
Незалежне підвищення кваліфікації з ожиріння Відсутність фізичних вправ та недоїдання у дітей та підлітків 2007 Ожиріння у праксі 2006 Мультимодальні концепції 32
Матеріали для батьків щодо ожиріння Брошури про допомогу (www.aid.de) Більш легкі, активні, здорові поради щодо харчування та спортивного оптиміксу (FKE Dortmund) Рекомендації щодо харчування 33
Зовнішній тренінг для IV клініки з питань ожиріння у Вангені (Академія ожиріння BW) Одноденний компактний курс. Субота на цілий день Немає подальшого розвитку, щоб стати тренером з ожиріння Тренер з ожиріння KgAS Однотижневий детальний курс для тренера KgAS (частина 1); додаткове спостереження та нагляд (частина 2) www.adipositas-akademie-bw.de або www.adipositaschulung.de (KGAS) Академія ожиріння у Фрайбурзі (спортивна школа Штейнбах/Баден-Баден) Вихідні дні для подальшого навчання П'ятниця/Субота/Неділя 14 TU частина 1 подальшого навчання терапевту з ожирінням (наприклад, для внутрішньовенного вживання) частина 2 на другий вихідний день ще 14 одиниць (для побудови амбулаторного тренінгу з ожиріння) частина 3 додаткових підрозділів з спостереженням та наглядом [email protected] [email protected] 34
Поточна інформація в педіатричній формі про BVKJ 35
Поточна інформація на www.paednetzs.de 37
Хто досі бере участь? Прес-реліз спеціалізованої клініки Вангена від листопада 2005 року щодо ожиріння IV: Клаус Роденс, керівник професійної асоціації педіатрів на південному заході, очікує, що кожен третій з 1000 лікарів у країні прийме участь. Фактично, до березня 2009 року зареєструвались 116 педіатрів (2 роки тому приблизно 40) та 45 дитячих та підліткових психіатрів. Кількість медичних страхових компаній, що брали участь, зросла з 40 до понад 100 (106) у 2009 році 38
Що нового у 2009 році? Індивідуальний шлях також забезпечує догляд за невеликою кількістю дітей (кожна практика може брати активну участь), більше гнучкості беруть участь понад 100 медичних страхових фондів (106) (поки що лише 40!) Чому має брати участь педіатр? Позабюджетна винагорода на додаток до збору за КВ; На замовлення для педіатрів та підлітків; BVKJ показує, що педіатри можуть надавати особливо кваліфіковану допомогу. 39
Прототип: сильні діти: понад 500 педіатрів та підлітків, Kinder-Leicht лише 120 40