Контрастна нефропатія
Індукована контрастом нефропатія визначається будь-яким збільшення на 25% рівня креатиніну в сироватці крові, або a абсолютне підвищення рівня креатиніну в сироватці крові на 0,5 мг/дл після рентгенологічного дослідження з використанням контрастної речовини. Нове визначення контрастної індукованої нефропатії у страждаючих пацієнтів черезшкірне коронарне втручання класифікує стан як 0, 1 і 2 ступінь. Ця класифікація є прогностичною для тривалого розвитку пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання. Пацієнти з нефропатією 2 ступеня мають найгірший прогноз, тоді як 0 - найкращий при тривалому спостереженні.
Щоб ниркова недостатність була віднесена до введення контрасту, вона повинна бути гострою, як правило, кожні два-три дні, хоча бували випадки протягом семи днів, і їх не слід віднести до інших причин ниркової недостатності. Після контрастного впливу рівень креатиніну в сироватці досягає максимуму через два-п’ять днів і нормалізується через 14 днів.
Нефропатія, викликана контрастом, страждає через відсутність консенсусу щодо визначення та лікування. Дослідження відрізняються залежно від маркера, який використовується для функції нирок (рівень креатиніну в сироватці крові проти швидкості клубочкової фільтрації), дати первинного вимірювання та повторного вимірювання маркера та відсотка збільшення, що використовується для визначення нефропатії. Зафіксована захворюваність на стан може бути недооцінена. Рівень креатиніну в сироватці крові нормально зростає на третій день після введення контрасту.
Причини та фактори ризику
Фактори ризику
Щоб мінімізувати ризик контрастної індукованої нефропатії, якщо пацієнт має схильні стани, можна вживати різні дії. Три фактори були пов'язані з високим ризиком контрастної індукованої нефропатії, раніше існуюча ниркова недостатність, вже існуючий діабет та зменшений внутрішньосудинний об’єм.
Фактори ризику:
- систолічний тиск нижче 80 мм рт. ст., використання внутрішньоартеріального балонного насоса
- застійна серцева недостатність у віці старше 75 років
- гематокрит менше 39% у чоловіків та 35% у жінок
- діабет, обсяг контрастної речовини
- ниркова недостатність.
Ризик, пов'язаний з процедурою, включає:
- термінова процедура порівняно з факультативною
- артеріальна проти венозна процедура
- діагностична проти терапевтична процедура.
Вибір контрастної речовини:
Раніше вважалося, що осмоляльність контрастної речовини має найважливіше значення. Сьогодні інші властивості відіграють більш важливу роль, як це є в'язкість. Слід використовувати речовини з низькою в'язкістю. Більше того, пацієнт потребує введення рідини для обмеження в’язкості сечі. Сучасні йодовані агенти є неіонними, старі типи речовин викликають більше побічних ефектів і використовуються не так сильно.
Ознаки та симптоми
Пацієнти зазвичай мають історія введення контрасту за останні 24-48 годин, проходження діагностичної або терапевтичної процедури. Зазвичай ниркова недостатність нонолігурика.
Фізичний огляд важливий для виключення інших причин гострої нефропатії, таких як емболія холестерину (синя нога і livedo reticularis) або медикаментозний інтерстиціальний нефрит (Висип). Пацієнти можуть представляти гіповолемія або декомпенсована хвороба серця.
Стан є однією з основних причин ниркової недостатності в лікарні. Це пов’язано з високим ризиком та однорічною смертністю у пацієнтів, які не потребують діалізу. До неренальних ускладнень належать процедурні серцеві ускладнення (патологічна хвиля Q, гіпотонія, шок), судинні ускладнення (стегнова кровотеча, гематома, псевдоаневризма, інсульт) та системні ускладнення (гострий респіраторний дистрес-синдром, легенева емболія).
Існує складний взаємозв’язок між нефропатією, супутніми захворюваннями та смертністю. Більшість пацієнтів, у яких розвивається нефропатія, не вмирають від ниркової недостатності. Смерть, якщо вона настала, спричинена вже наявним неренальним ускладненням або процедурним ускладненням.
Діагностичний
Рівень креатиніну в сироватці крові починає зростати через 24 години після введення контрастної речовини, максимум - через три і п’ять днів, а нормалізується через 7-10 днів. Цистатин С у сироватці крові (запропонований як сурогатний маркер функції нирок замість креатиніну) збільшується у пацієнтів з контрастною нефропатією.
У сечі можуть утворюватися неспецифічні елементи, включаючи клітини епітелію труб, пігментовані зернисті циліндри, кристали сечі та сміття. Однак ці елементи не корелюють зі ступенем тяжкості.
Осмоляльність сечі має тенденцію бути менше 350 мОсм/кг. Фракційна екскреція натрію може коливатися в широких межах. У меншості пацієнтів з олігуричною нефропатією фракція натрію невелика на ранніх стадіях, незважаючи на відсутність клінічних ознак гіповолемії.
Гістологія:
Контрастна речовина викликає прямий токсичний вплив на канальцеві клітини ниркового епітелію, що характеризується вакуолізацією клітин, інтерстиціальним запаленням та некрозом клітин. Цей стан, званий осмотичним нефрозом, спостерігався у 22% пацієнтів під час біопсії нирки через 10 днів після впливу.
Лікування
профілактика
Найкраща терапія - це профілактика. Слід визначити пацієнтів групи ризику, особливо тих, у кого швидкість клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв. у пацієнтів з факторами ризику слід вивчити можливість проведення альтернативних візуалізаційних досліджень, які не потребують контрасту.
Внутрішньоартеріальне введення має високий ризик порівняно з венозним. Кількість контрасту, що застосовується під час процедури, повинна бути обмежена менше 100 мл. ризик збільшується на 12% на кожні 100 мл, що використовуються додатково. Більшість досліджень використовують 100 мл порівняно з 200-250 мл для ангіопластики.
Тривалість між виконанням двох процедур повинна становити не менше 48-72 годин. наркотики нефротоксичні препарати (анальгетики, аміноглікозиди, амфотерицин В, циклоспорин та такролімус) повинні бути зупинені за 24 години наперед.
метформін, хоча він не є нефротоксичним, його слід застосовувати з обережністю, оскільки при виникненні ниркової недостатності існує ризик супутнього лактоацидозу.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту спричиняє збільшення креатиніну на 15%, і його не слід підтримувати.