Кортикоїди в екстреній медицині та коли це чітко показано
При правильному застосуванні, дозуванні, ефекти кортикостероїдів дуже важливі для екстреної медицини, і побічних ефектів можна уникнути.
Раніше кортикоїди були дуже універсальним ліками для невідкладної допомоги, препарати з кортизоном, такі як глюкокортикоїди, існують вже багато десятиліть. У перші кілька років було мало відомо про ефекти та побічні ефекти кортикостероїдів, а також про їх правильне використання та правильну дозування. Однак великі знання за останні кілька десятиліть призвели до того, що кортикоїди зараз використовуються спеціально для певних специфічних показань. Перш за все, сюди входять гострі алергічні реакції - зокрема анафілактичний шок. Також як кортикостероїдний спрей при екстрених респіраторних ситуаціях, таких як важка астма, важкі гострі загострення ХОЗЛ та набряк легенів через вдихання подразнюючих газів. Нарешті, кортикоїди також застосовуються при гіперкальціємії та, в особливих випадках, при септичному шоці.
Кортикоїди поширені в екстреній медицині
Після заспокійливих та симпатоміметичних препаратів кортикоїди сьогодні найчастіше використовуються в екстреній медицині. За даними Россі та співавт. (1990) кортикостероїд для ін'єкцій (наприклад, 100 і 500 мг амп. Преднізолону), кортикоїди для заміщення (наприклад, 100 мг гідрокортизону амп.) Та кортикоїдний спрей.
При лікуванні кортикостероїдами загальноприйняте правило «якомога більшої дози як можна коротше часу» зменшує ризик побічних ефектів. Щодо розладу петлі контролю наднирників та наслідків гіперкортизонізму. Основними факторами ризику ускладнень є інфекції. Але обережність також рекомендується при виразковій хворобі, психозах та цукровому діабеті.
Усі кортикостероїди можна вводити з урахуванням еквівалентних доз. Важливо, щоб лікар невідкладної допомоги задокументував і повідомив про дозу, підготовку та час введення кортикостероїду.
Для яких показань вплив кортикоїдів має сенс
Через підозру на неспецифічний антитоксичний ефект раніше застосовували кортикоїди Отруєння Дуже часто застосовується - в наш час лише у кількох фармакологічно обґрунтованих випадках, таких як отруєння вітаміном D. Через антагонізм із вітаміном D кортикоїди майже розглядаються як протиотрута і тому повинні допомагати Терапія гіперкальціємії може бути використаний.
В Лікування отруєння димом вони практично лише приходять після вдихання диму використовувати. Спочатку пацієнт повинен отримати кілька затяжок кортикостероїдного спрею короткої дії, потім 1–2 затяжки кожні 10 хвилин, що іноді може запобігти набряку легенів. Згодом необхідний щонайменше 24-годинний моніторинг.
Також в Синдром подразненого газу У верхніх дихальних шляхах пацієнту слід спочатку зробити кілька затяжок, потім 1 - 2 затяжки кожні 10 хвилин, а пізніше кожну годину - інгаляційні кортикостероїди (зазвичай використовується балончик).
Це Набряк легенів Якщо мали місце кортикостероїди, слід вводити високі дози кортикостероїдів системно: 500–1000 мг преднізолону внутрішньовенно, при необхідності повторити через 6, 12 та 24 години. Потім 150 мг на день протягом двох днів. У наступні дні лікування по 75 мг кожен розподілявся протягом дня. Потім слід знижувати рівень преднізолону та переходити до терапії інгаляційними кортикостероїдами.
У терапії важкий напад астми Кортикоїди застосовуються разом із бронхоспазмолітиками та киснем. Симпатоміметики Beta2 слід застосовувати з розпірними елементами, щоб зберегти системні побічні ефекти якнайменше на шляху вдихання - за умови, що вони еквівалентні раніше загальноприйнятому ультразвуковому або залізистому небулайзерам.
У різних дослідженнях кілька років тому це було викликано вживанням кортикостероїдів при гострому інфаркті міокарда згодом до злоякісних аритмій серця. Також переваги лікування кортикостероїдами при кардіогенний шок на сьогодні не може бути підтверджено, хоча дослідження з кортикостероїдами від середніх до дуже високих доз (діапазон грамів!) все ще тривають. Відповідно до сучасних знань, кортикоїди не слід застосовувати при інфаркті міокарда та кардіогенному шоці.
Септичний шок
Застосування кортикостероїдів все ще або застосовується знову септичний шок має сенс. У минулому септичний шок був безпечним показанням для вживання кортикоїдів. Згідно з протилежними дослідженнями Bone та співавт. (1987) їх використання більше не рекомендувалося. Проте, виходячи з клінічного досвіду, використання кортикостероїдів досліджувалося знову і знову. Різні поточні розслідування нарешті призвели до переосмислення. Наприклад, було показано, що низькі дози стероїдів мають постійний позитивний вплив на сепсис і в деяких випадках можуть навіть знизити рівень смертності.
На додаток до значно нижчої дози кортикостероїдів, початок терапії та тривалість терапії тут також відрізнялися порівняно з попередніми дослідженнями: замість того, щоб починати терапію через дві години в середньому за один день, кортикостероїди тепер були лише через 23 години, а потім в середньому через шість днів дано. Відбулася зміна парадигми.
Кортикоїди сьогодні не застосовуються при септичному шоці через їх протизапальну або імунодепресивну дію. Натомість їх застосовують у формі замісної терапії кортизолом у разі «відносної надниркової недостатності». Це базується на припущенні, що нормальна кора надниркових залоз (кора надниркових залоз) більше не здатна виробляти достатню кількість кортизолу в дуже стресових ситуаціях, таких як септичний шок («відносна гостра недостатність надниркових залоз»).
Суть в тому, що септичний шок пов’язаний із вищою смертністю. Наприклад, використання стероїдів може зменшити потребу у вазопресорах. Однак сучасна література свідчить, що кортикоїди не покращують смертність. Однак для цього необхідні подальші дослідження.
Кортикоїди при Невідкладна терапія
Криз гострого відторгнення після трансплантації органів: 500-1000 мг преднізолону
Для гострої сліпоти при гігантоклітинному артеріїті: 1000 мг преднізолону, можливо, кілька разів
Гостра недостатність надниркових залоз: криз Аддісона, гостра надниркова кровотеча, гостра недостатність передньої частки гіпофіза або кома гіпофіза, гострий криз при АГС, а також гострі стресові ситуації у пацієнтів із ланцюгом контролю надниркових залоз, пригніченим терапією кортикостероїдами: 100 мг гідрокортизону (якщо немає в наявності: 25-50 мг преднізолону) зі швидким в/в. Інфузія NaCl
Синдром гострої гіперкальціємії: при отруєнні вітаміном D, гемобластозі, сарціодозі або пухлинах: 250 мг преднізолону
Гострі стенози верхніх дихальних шляхів: набряк Квінке, залозиста лихоманка Пфайффера, укус комах у язиці: 100-250 мг преднізолону
Гострий тиреотоксичний криз: 100 мг гідрокортизону (якщо немає в наявності: 25-50 мг преднізолону)
Анафілактичний шок: від рентгенівських контрастних речовин, укусів комах, наркотиків тощо:
250-1000 мг преднізолону
Серйозний інфузійний переливання: 500 - 1000 мг преднізолону
Інфекційно-токсичний шок (але не септичний шок): 1000 - 2000 мг преднізолону (повторити через 4 години, якщо це необхідно)
Кома мікседеми: 100 мг гідрокортизону (якщо немає в наявності: 25-50 мг преднізолону)
Астматичний статус: (100-) 250 мг преднізолону
Токсичний набряк легенів: 250 мг преднізолону
Після подразнення газів подразника: (інгаляційної терапії достатньо для профілактики)
Анафілактичний шок
В основному, анафілаксія - максимальний варіант негайної алергічної реакції - впливає на весь організм. Кортикоїди відіграють важливу роль на всіх етапах лікування анафілактоїдних реакцій - аж до анафілактичного шоку включно. В основі анафілактичного шоку лежить генералізована реакція антиген-антитіло негайного типу, причиною є вивільнення гістаміну, серотоніну та брадикініну з тучних клітин.
Анафілактичний шок - це ситуація, що загрожує життю. Через кілька секунд до хвилин після контакту з алергеном виникає свербіж по всьому тілу, гіперемія, кропив'янка, набряки, бронхоспазм, запаморочення, судоми, витік сечі та стільця. Артеріальний тиск падає до зупинки серцево-судинної системи. Найпоширеніші тригери - це ліки, їжа, природний латекс та отрута комах, бджолиного жала або арахісу цілком достатньо.
Бета-лактамні антибіотики, рентгенівські контрастні засоби та нестероїдні протизапальні засоби є особливо поширеними чинниками, що викликають прийом препаратів. Слід також згадати алергічні реакції в контексті десенсибілізації.
Анафілактичні реакції починаються лише через кілька хвилин після контакту з алергією (описані лише окремі випадки із затримкою симптомів лише через години), але вони протікають по-різному від людини до людини.
Симптоми анафілактичного шоку
Першими ознаками часто є суб’єктивні симптоми, такі як поколювання в руках, ногах та статевих органах; Свербіж піднебіння і дискомфорт або неспокій. Кропив'янка - з розвитком сильно сверблячих птахів, іноді з набряком Квінке або припливами крові - особливо характерний симптом.
Шлунково-кишкові симптоми включають нудоту та блювоту, а також судоми в животі та діарею. Задишка може розвинутися в нижніх дихальних шляхах (внаслідок бронхоспазму) і бути пов’язаною з відчуттям стиснення в грудях або вказувати на закупорку верхніх дихальних шляхів і проявлятися як своєрідне відчуття чужорідного тіла або охриплість.
Серцево-судинні симптоми є серйозними та небезпечними для життя. Вазодилатація та зменшення серцевого викиду призводять до гіпотонії, тахікардії, аритмії та порушень мікроциркуляції, аж до шоку включно. Якщо виникає анафілаксія, раннє виявлення необхідне для відповідної терапії, різних станів, таких як епілепсія. Інфаркт серця або легеневу емболію слід диференціювати від диференціального діагнозу.
Анафілактичний шок та кортикостероїди
На початку лікування шоку існує орієнтація на життєві заходи пацієнта, слід застосовувати класичне правило ABC. Крім того, у випадку анафілактичного шоку слід застосовувати так зване «правило AAC».
Важливо правильне розташування - лежачи з піднятими ногами. Навіть якщо пацієнт повинен перебувати під постійним спостереженням, вкрай необхідно зателефонувати на допомогу (наприклад, медсестру або лікареві швидкої допомоги, якщо це необхідно).
Наступним заходом є створення безпечного венозного доступу та застосування об'ємів (кристалоїдні розчини: наприклад, фізіологічний сольовий розчин, розчин Рінгера). Починаючи з рівня тяжкості II, системне введення кортикостероїдів (250-1000 мг преднізолону внутрішньовенно) рекомендується через 10-30 хвилин через мембраностабілізуючий ефект.
Є вказівки на те, що їхнє раннє застосування запобігає виникненню так званого «пізнього шоку» (двофазного шоку) через кілька годин.
Можливі побічні ефекти при зовнішньому застосуванні кортикостероїдів
Суть полягає в тому, що запалення коренів волосся, білі плями через незначні порушення пігментації в шкірі та розтяжки (розтяжки) є одними з найпоширеніших побічних ефектів зовнішньої терапії кортикостероїдами.
Однак більше за все багато людей бояться витончення шкіри. Такий ефект витончення шкіри може проявлятися, наприклад, через павутину, збільшені вени на шкірі; один говорить про телеангіектазії. Однак, якщо ви правильно використовуєте і дозуєте препарати кортикостероїдів, ризик таких побічних ефектів дуже низький. Крім того, шкіра зазвичай заспокоюється після припинення лікування, якщо є ознаки витончення шкіри.
В основному, при зовнішньому застосуванні дозування препарату кортикостероїдів необхідно пристосувати до текстури, товщини та чутливості шкіри на ураженій ділянці, щоб уникнути побічних ефектів.
Література:
Лонг Б, Койфман А. Суперечки при застосуванні кортикостероїдів при сепсисі. J Emerg Med. 2017, листопад; 53 (5): 653-661. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.05.024. Epub 2017 12 вересня.
Табет А, Грінфілд Т, Кантор Р.М. Застосування кортикостероїдів для лікування дитячих надзвичайних станів. Педіатр Emerg Med Pract. 2018 р.; 15 (3): 1-16. Epub 2018 1 березня.
Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Криза надниркових залоз: все-таки смертельна подія у 21 столітті. Am J Med.2016, бер; 129 (3): 339.e1-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.08.021. Epub 2015 9 вересня.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Різна тривалість терапії кортикостероїдами для загострень хронічної обструктивної хвороби легенів. Cochrane Database Syst Rev. 2018 19 березня; 3: CD006897. doi: 10.1002/14651858.CD006897.pub4.
Джерело: Кортикоїди в екстреній медицині. OA Dr. Сюзанна Нойхольд. MEDMIX 7-9/2005.