Кортикостероїди внутрішньосуглобові - фармакологія - Інформація онлайн
Кортикостероїди внутрішньосуглобові
Огляд
Кортикостероїди застосовують внутрішньосуглобово протягом 40 років. Тим не менш, багато аспектів цієї терапії залишаються незрозумілими, наприклад відносна ефективність та тривалість дії окремих препаратів, довгострокові небажані ефекти та успіх лікування при різних суглобових ураженнях. Досвід повсякденної практики та відомі знання, схоже, особливо широко розходяться, коли мова йде про внутрішньосуглобове введення стероїдів. (1)
Вплив кортикостероїдів
Кортикостероїди здійснюють протизапальну дію через судини, запальні клітини та неклітинні фактори. Вони протидіють розширенню судин та зменшують проникність капілярів та синовіальної оболонки. Синтез простагландинів та лейкотрієнів пригнічений. Стероїди запобігають міграції білих кров'яних тілець (особливо моноцитів і макрофагів) в зону запалення. (2) Пізня фаза запалення з проліферацією капілярів і фібробластів, утворенням колагену та рубцюванням також пригнічується.
Ці наслідки можуть спостерігатися при запаленні різних причин. Однак стероїди зазвичай не впливають на причину запалення, тому вони мають лише симптоматичну дію.
Відмінності препаратів
Клінічне застосування
Гострий подагричний артрит або гострий хондрокальциновий артрит (псевдоподагра), як правило, швидко реагує на аспірацію синовіальної рідини та інстиляцію кортикостероїдів. Аналіз синовіальної рідини також служить для забезпечення діагнозу. Ін’єкції стероїдів рекомендуються лише в тому випадку, якщо протипоказані пероральні (нестероїдні) протизапальні препарати і якщо синовіт не є стійким до лікування. (4) Синовіт периферичних суглобів при серонегативних спондилоартропатіях (Бехтерев, Рейтер, артрит при псоріазі, юнацький поліартрит) часто говорить добре Ін’єкції кортикостероїдів. Внутрішньосуглобова терапія особливо корисна у випадку ураження олігосуглобів. Запальний артрит може також виникати при склеродермії, системному червоному вовчаку, поліміозиті та хворобі Бехчета. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів використовувались як доповнення до системної терапії. Однак контрольовані дослідження відсутні для будь-якого із захворювань суглобів, згаданих у цьому розділі.
Термін плечова периартропатія включає захворювання з різними патолого-анатомічними субстратами. Найчастіше біль у плечі викликаний поворотом манжети або ураженням сухожиль біцепса; Інші важливі причини - запальні зміни в суглобовій капсулі та/або бурсі. Клінічно на перший план висуваються біль і більш-менш виражене обмеження рухливості. Тут також можуть застосовуватися внутрішньо- або навколосуглобові ін’єкції кортикостероїдів.
У контрольованому дослідженні загалом 86 людей із периартропатією плеча отримали дві ін’єкції ацетату преднізолону (по 50 мг кожен) або фізіологічного сольового розчину. «Сліпа» оцінка через шість тижнів виявила значне покращення пасивної рухливості від ін’єкцій стероїдів; Не було суттєвої різниці між групами щодо зменшення болю. (11)
Побічні ефекти та ускладнення
Поліпшення, яке спостерігається в області інших (неін'єкційних) суглобів після внутрішньосуглобової ін'єкції, є важливим показником системного ефекту введених стероїдів. У діабетиків метаболічна ситуація може погіршитися. Можливо також придушення петлі контролю гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. (12)
Можуть виникати алергічні реакції, дисфорія, гіперемія обличчя, нудота, тимчасова слабкість кінцівки.
Місцеве нагрівання, болючість, набряклість, скутість і навіть сильний біль можуть виникати після внутрішньосуглобової ін’єкції. Ці симптоми починаються через кілька годин після ін’єкції та спонтанно припиняються через 24–72 години. Вважається, що самі кристали стероїдів є пусковим механізмом для цього стерильного запалення. (13) Якщо таке запалення триває, пункція суглоба повинна виключити інфекційний артрит.
Введення кортикостероїдів в інфікований суглоб сприяє руйнуванню суглоба і тому суворо протипоказано. Сама ін’єкція - але також гематогенно - може призвести до інфекційного артриту після ін’єкції кортикостероїдів. Це в основному викликано золотистим стафілококом. Грамнегативні бактерії можуть виникати у пацієнтів з інфекціями сечостатевих та шлунково-кишкових шляхів, а також при внутрішньочеревних інфекціях. Мікобактерії або гриби дуже рідко зустрічаються як збудники. Травматична техніка ін'єкцій, як видається, збільшує ризик зараження. Загалом зараження очікується від 14 000 до 50 000 ін’єкцій суглобів. (4)
Шкіра та підшкірна клітковина
Кортикостероїди можуть потрапляти в тканини вздовж каналу проколу, особливо якщо голка вводиться під тиском і голка розташована погано. Як результат, може статися некроз підшкірного жиру, атрофія шкіри та гіпопігментація. Ці зміни часто є оборотними. Рекомендується промити голку, наприклад, лідокаїном, перш ніж витягувати її; Слід бути особливо обережним у відкритих місцях (наприклад, на Арці Елфарма), щоб кристалічні суспензії не вводили підшкірно.
Після ін’єкції міжфалангових суглобів спостерігались оборотні капсульні кальцифікати. Вважається, що ці безсимптомні зміни були викликані витоком кортикостероїдів із суглобової щілини.
Протипоказання
Абсолютні та відносні протипоказання наведені в таблиці 2. В основному вони засновані на підвищеному ризику зараження, пошкодження хряща чи кістки або коагулопатії.
Поради для практики
Висновки
Навряд чи хтось із клініцистів сумнівається, що внутрішньосуглобові (або навіть парасуглобові) кортикостероїди можуть бути корисними. Це стосується, зокрема, використання на суглобах, які були уражені запаленням. Кількість дійсно значущих досліджень дуже мала. Навряд чи внутрішньосуглобові введені стероїди коли-небудь принесуть більше, ніж симптоматичне поліпшення. З огляду на небажані ефекти (системні ефекти, інфекційний артрит, пошкодження хряща), показання до внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів слід робити якомога обережнішими.