Краніофарингіоми; Сторінка 2 з 2; Журнал «Гален»
Доктор Олена-Юліана Паску, фахівець з ендокринології,
Лікарня Санамед Бухарест
Краніофарингіоми - це доброякісні пухлини, що характеризуються повільним розвитком у сідловій та параселярній області з максимальною частотою захворювання від 40 до 44 років. Існує два гістопатологічних типи - адамантиноматозний і папілярний. Папілярний тип зустрічається у дорослих пацієнтів. Широкий спектр черепно-глоткових проявів розвивається з роками і включає зорові, ендокринні, гіпоталамічні, неврологічні та нейропсихічні прояви. В даний час основним варіантом лікування є хірургічне висічення з подальшим променевим лікуванням у разі залишкової пухлини. Незалежно від того, чи рекомендується повна або часткова резекція, це рішення слід індивідуалізувати з урахуванням розміру пухлини (наприклад, інвазія гіпоталамусом). Хоча загальна довготривала виживаність є хорошою, вона часто асоціюється зі значною захворюваністю. Ендокринні розлади вимагають ретельного заміщення, і наслідки метаболізму повинні ефективно лікуватися. Періодичний моніторинг мультидисциплінарною командою є необхідною умовою для отримання оптимальних результатів у цих пацієнтів.
Ключові слова: краніофаринкс, лікування, діагностика
Краніофарингіоми - це доброякісні пухлини, що характеризуються повільним розвитком у селярній та параселярній областях з максимальною частотою захворювання від 40 до 44 років. Існує два гістопатологічних типи - адамантиноматозний та папілярний. Папілярний тип зустрічається майже виключно у дорослих пацієнтів. Широкий спектр проявів краніофарингіоми розвивається протягом багатьох років і включає зорові, ендокринні, гіпоталамічні, неврологічні та нейропсихологічні прояви. В даний час основним варіантом лікування є хірургічне висічення з подальшим променевим лікуванням залишкової пухлини. Незалежно від того, чи рекомендується повна або часткова резекція, це рішення слід індивідуалізувати, враховуючи ступінь поширення пухлини (наприклад, інвазія гіпоталамусом). Хоча загальна довготривала виживаність є хорошою, вона часто асоціюється зі значною захворюваністю. Ендокринні розлади вимагають ретельного заміщення, і наслідки метаболізму повинні ефективно лікуватися. Регулярний моніторинг мультидисциплінарною командою є необхідною умовою для досягнення оптимальних результатів для цих пацієнтів.
Ключові слова: краніофарингіома, лікування, діагностика, ускладнення
Вступ
Краніофарингіоми - це рідкісні доброякісні пухлини, похідні від клітинних залишків сумки Ратке, вздовж лінії від носоглотки до проміжного мозку. Більшість з цих епітеліальних пухлин виявляються у піднебінній, пара- та надсічкової області [18,31,34]. У США краніофарингіоми становлять близько 2,5-3% пухлин головного мозку із частотою захворюваності (ІЧ) 1,1-1,3 на мільйон [5,31,34]. Недавній аналіз підрахував загальний ІР 1,34 у всіх віках [45]. Приблизно половина випадків трапляється у дорослих з піком ІК у віці від 40 до 44 років, згідно з датським дослідженням [45]. Співвідношення між чоловіками та жінками становить 1,1-1,4: 1 [45]. Хоча краніофарингіоми вважаються доброякісними пухлинами, часто інфільтрація сусідніх структур, таких як гіпофіз, гіпоталамус, зорові нерви, кровоносні судини або третій шлуночок, спричиняє значну захворюваність та смертність. Отже, у пацієнтів спостерігається широкий спектр симптомів, які часто є постійними або можуть посилюватися терапією. Через їх інфільтративну поведінку та тенденцію до рецидивів лікування часто є складним завданням.
патогенез
Краніофарингіоми представлені як два основні гістологічні підтипи - адамантиноматозний та папілярний, але також повідомляється про перехідні та змішані варіанти [10,39,68]. Адамантиноматозний тип може розвиватися у будь-якому віці, тоді як папілярний тип зустрічається майже виключно у дорослих, включаючи приблизно 14-50% пухлин у цій віковій групі [2,34,68]. Папілярний тип рідко виявляє кальцинати, зазвичай добре обмежений і порівняно з інфільтрацією адамантиноматозної пухлини навколишньої тканини зустрічається рідше [10,68]. Макроскопічно краніофарингіоми є переважно кістозними або змішаними ураженнями, хоча можуть траплятися і тверді ураження. Розміри пухлини варіюються від невеликих, твердих, добре обмежених пухлин до великих мультилокулярних кіст, які вторгаються в турецьке сідло і витісняють сусідні мозкові структури [10,34]. Більшість пухлин розташовані в сідлоподібній/параселярній області з розширенням надсічкової маси пухлини. Менша кількість пухлин обмежується турецьким сідлом або з’являється в третьому шлуночку або в зоровій системі [63].
Молекулярний патогенез краніофарингіом залишається в основному невідомим. У пацієнтів з мутаціями адамантиноматозного варіанту гена бета-катеніну CTNNB1 виявлено мутантні форми, стійкі до деградації бета-катеніну [6,8,35,56]. Дослідження на гризунах показали, що постійна активація сигнального шляху Wnt, що призводить до високого рівня експресії бета-катеніну, спричинює утворення пухлин гіпофіза, подібних до адамантиноматозної краніофарингіоми людини. Таким чином, реактивація сигнального шляху Wnt може бути фактором патогенезу адамантиноматозних краніофарингіом [20]. Утворення кіст та їх розмір, схоже, пов’язані з експресією карбоангідрази IX, ферменту, що викликає утворення рідини. Однак регуляторні механізми пухлин, пов'язаних з цим ферментом, ще не з'ясовані [50].
Клінічні прояви
Діагностичний
Підозра на краніофарингіому ґрунтується на клінічних та рентгенологічних даних. Діагноз остаточно доведений гістологічним дослідженням. Пропозиція щодо встановлення початкового діагнозу у пацієнтів із підозрою на краніофарингіому представлена в таблиці 2.
♂)/естрадіол (♀), осмоляльність сироватки крові, осмоляльність сечі
У більшості дорослих пацієнтів спостерігається дефіцит поля зору та ознаки гіпопітуїтаризму [25]. Тому поле зору та оцінка гостроти зору важливі для визначення будь-якого дефіциту та встановлення початкових значень. Крім того, необхідне дослідження оптичних дисків, щоб виключити папілярний набряк, і рекомендується оцінити викликаний зоровий потенціал. Ендокринна оцінка повинна включати оцінку функцій передньої та задньої частини гіпофіза. Слід повідомляти про ознаки та симптоми гіпопітуїтаризму, включаючи нецукровий діабет. Визначити базальний АКТГ і кортизол, ТТГ і вільну фракцію Т4, ЛГ і тестостерон у чоловіків, а ФСГ і естрадіол у жінок, IGF-1 і пролактин, а також йонограму сироватки, осмоляльність та осмоляльність сироватки крові сеча. Динамічні ендокринні тести слід проводити залежно від результатів та індивідуальної клінічної ситуації.
Лікування
Проспективних та контрольованих досліджень, що порівнюють різні стратегії лікування у дорослих пацієнтів, бракує. Більшість даних походить від ретроспективних аналізів змішаних груп пацієнтів з початком захворювання у дітей та дорослих. Немає доказових настанов або чіткого консенсусу щодо найкращого лікування первинних або рецидивних краніофарингіом у дорослих. Як і у дітей, радикальний підхід з повною резекцією пухлини та потенційним лікуванням повинен бути збалансований з більш консервативним підходом, щоб уникнути значної захворюваності, пов'язаної з лікуванням. Тому оптимальне лікування завжди повинно бути індивідуалізованим, враховуючи, наприклад, симптоми пацієнта, вік, локалізацію та ступінь пухлини. Ендокринні та метаболічні ускладнення слід лікувати перед будь-якою цілеспрямованою пухлинною терапією, наприклад, хірургічним втручанням. Це особливо важливо при недостатності надниркових залоз або щитовидної залози, а також при нецукровому діабеті. Мультидисциплінарна команда ендокринологів, нейрохірургів, радіотерапевтів та офтальмологів має важливе значення для оптимального лікування пацієнтів будь-якого віку [18,19,29].
Хірургічне лікування
променева терапія
Інші терапевтичні варіанти
Інші варіанти лікування переважно кістозних краніофарингіом включають внутрішньокістозну хіміотерапію, імунологічну терапію блеоміцином та інтерфероном-альфа відповідно [59]. Досвід використання цих методів лікування в основному обмежений пацієнтами педіатричної групи. Як правило, ці варіанти використовувались для тимчасового контролю пухлини в очікуванні інших видів терапії, таких як хірургічне втручання або променева терапія. Системна хіміотерапія, як правило, вважається неефективною [34].
Повторна хвороба
Лікування рецидивуючого захворювання
Повторне захворювання важко піддається лікуванню. Через рубців і спайок внаслідок попередньої хірургічної операції або опромінення показники хірургічного успіху рецидивуючих захворювань значно нижчі, ніж для первинної хірургії, а пери- та післяопераційна захворюваність та смертність значно зростають [16,33,69,70 ]. Отже, слід враховувати ступінь тяжкості клінічних симптомів, і пропонується повторне хірургічне втручання проводити лише тоді, коли виникають гострі компресійні ефекти [34]. У пацієнтів, які раніше не лікувались РТ, опромінення є ще одним варіантом як на місці, так і в результаті другої операції, і РТ виявляється настільки ж ефективним у контролі рецидивуючих пухлин, як і при первинному лікуванні [ 32]. Інші варіанти включають процедури боротьби з кістою, такі як аспірація, внутрішньокістозне опромінення або застосування блеоміцину, рятувальні операції з порятунку твердих тілесних ушкоджень або радіохірургія. У будь-якому випадку рішення щодо лікування повторних захворювань повинні прийматися в кожному конкретному випадку.
Хвороба та лікування ускладнень
Ендокринні ускладнення
Очні ускладнення
У дорослих порушення функції очей часто зустрічається при першій презентації [10,33,34]. Після хірургічної декомпресії дефіцит часто покращується, але може також залишатися незмінним або навіть погіршуватися [16,44,63]. У дослідженні 173 пацієнтів, які лікувались лише РТ або після обмеженої операції, поліпшення дефектів поля зору або гостроти зору спостерігалося відповідно у 36% та 30% після середнього спостереження 12 років [ 52]. Приблизно у третини раніше пролікованих пацієнтів проблеми погіршувались [52]. Пост-променева терапія зорової нейропатії не розвивається, застосовуючи точні методики РТ і дози нижче межі допуску оптичної системи [23,52].
Метаболічні та гіпоталамічні ускладнення
Нейропсихічна та когнітивна дисфункція
Проблеми поведінки та порушення когнітивних функцій є відносно поширеними і сприяють зниженню академічних та професійних показників, труднощам у підтримці сімейних та соціальних відносин, що призводить до втрати якості життя [9,34].
У пацієнтів, які проходили лікування РТ, можуть спостерігатися ураження судин, такі як аневризми та вторинні пухлини головного мозку [15,38].
Смертність та довгостроковий прогноз
Контроль росту пухлини та ускладнень, пов’язаних із захворюваннями або лікуванням, визначають довгостроковий прогноз. Загальний рівень виживаності коливається від 89% до 94% через 5 років та від 85% до 90% через 10 років спостереження [33,63]. Однак загальна смертність у три-п’ять разів вища, ніж серед загальної популяції [57]. В даний час незрозуміло, яка терапевтична стратегія (наприклад, GTR або проміжний підсумок або PR, що супроводжується променевою терапією) пов'язана з кращою виживаністю [33,57] та чи є гістологічний підтип актуальним [68]. Однак періодична хвороба суттєво асоціюється із збільшенням захворюваності та смертності, що призводить до зниження рівня виживання [29,33]. На додаток до смертності, спричиненої самою пухлиною або хірургічним лікуванням, збільшується смертність від серцево- та цереброваскулярних причин, а також від респіраторних причин [4,61]. Тому дуже важливо оптимізувати лікування будь-яких ендокринних та метаболічних наслідків захворювання, щоб зменшити смертність у цій популяції пацієнтів з високим ризиком.