Кріплення (hallux-valgus)

кріплення від ніг (hallux valgus) є частиною статичних порушень передньої частини стопи. Підставки для ніг представляють виступаючу головку плеснової кістки (кістка біля основи великого пальця) через її медіальне зміщення до внутрішньої сторони стопи. Мова не йде про нову кістку/хрящ чи збільшення кістки або суглоба, як це все ще розглядається.

Міфи про кріплення на ноги

Ми можемо говорити про існування 10 міфів про кріплення, міфи, з якими потрібно боротися за допомогою правильної інформації:
1. Кріплення - дзьоб, кістлявий наріст
2. Вузьке взуття та підбори викликають кріплення
3. Місцеве застосування концентрованого йоду, шипшини, капусти та ін
4. Кріплення можна обробити "hallux-valgus orthoses"
5. Будь-яке кріплення повинно експлуатуватися якомога швидше
6. Будь-який хірург-ортопед може ефективно керувати кріпленням
7. Операція болюча
8. Післяопераційна іммобілізація неминуча
9. Монтаж повторюється після операції
10. Куріння не впливає на успіх лікування

Причини кріплень

Причини невідомі, але існують сприятливі фактори та фактори ризику:

Фактори, що надають перевагу

певні морфотипи стопи (конституціональні типи), завдяки певним співвідношенням розмірів кісток, сприяють статичним порушенням;
переважання цієї деформації у жінок (95%) можна пояснити типовою в’ялістю зв’язок, гормонально обумовленою (тому посилюється в період статевого дозрівання, вагітності та менопаузи); зв’язки передньої частини стопи розслабляються і поступаються, сприяючи руху і виступам першої плеснової кістки.
запальні захворювання, такі як ревматоїдний артрит, дестабілізують всю ногу і утворюють, серед іншого, швидко розвивається халюкс-вальгус;
травми передньої частини стопи, які послабили кістково-зв’язочні структури і змінили стосунки між ними;
відсутність ампутації другого пальця (травматичної та особливо хірургічної) є загальновідомим фактором, саме тому слід уникати ампутації другого пальця.

Фактори ризику

незручне, тісне взуття на підборах, всупереч заявленому на сьогоднішній день, не генерує халюкс-вальгус, а лише посилює вже існуючий;
сімейний історик говорить за себе, дочки "успадковують" ногу матері у понад 50% випадків;
плоскостопість (pes planus) може певною мірою сприяти появі деформації завдяки відносному механічному подовженню радіуса 1.
ожиріння або швидка втрата ваги через власні механізми дії можуть сприяти появі деформації.

Фізіо-патологічний механізм

Це можна коротко описати в кілька етапів:

Плюсно-сезамоїдно-фаланговий суглоб знаходиться в складному, але нестійкому балансі, маючи в якості слабкої ланки медіальну плюсно-фалангову зв’язку, яка поступово поступається місцем дії подразників. Початковий стимул диференціювати ще важче, оскільки існує два основних типи галлюкс-вальгуса: вроджений, який виникає в підлітковому віці, і набутий, який трапляється в зрілому віці, у періоді менопаузи.
Виникає складний місцевий рух:

1. Плюсна рухається медіально (у варусі), обертається і піднімається, її головка виступає під шкіру і становить типову деформацію.
2. Галюкс («великий палець») нахиляється до інших пальців, він обертається навколо нього (орієнтуючи ніготь всередину стопи) і штовхає інші пальці, змушуючи їх «їздити» через брак місця, необхідного для кожного.

3. Сухожилля зовнішніх м’язів утворюють "мотузку" що протистоїть поверненню галюксу до норми, внутрішні зв'язки та м'язи втягуються, а деформація продовжується.

Природна еволюція та ускладнення

Описані патофізіологічні зміни спричиняють функціональну (опорну) недостатність променя 1 і, як наслідок, перевантаження бічних плюснефалангових суглобів з прогресуючим появою:

плеснові кістки (при підошовному гіперкератозі, "мозолі")
цифрові бренди (молоткові пальці)
кравецька деформація зчеплення ("Кравецьке кріплення"), що є остаточним зображенням складної деформації, яка називається "трикутна ніжка".
може з'явитися вторинна "мозоль", врослі нігті, бурсит або рани які можуть стати суперінфікованими.

Причини консультації

прогресуюча деформація передньої частини стопи та взуття за рахунок випинання головки плеснової кістки та руху ніг у вальгусі,
«неестетичний» естетичний вигляд стопи;
значний біль у спокої або напрузі (ходьба); Кріплення
пов'язані деформації: цифровий трансплантат, "кравецький вузол", плеснові кістки; часто лише один із цих симптомів може викликати занепокоєння і, отже, консультацію;
гіперкератоз («кукурудза») є симптомом статичних розладів і дуже тонким показником підошовного гіпертиску;
запалення шкіри в околицях "гори", аж до бурситу і навіть серйозних інфекцій, викликане механічним конфліктом із взуттям.

Лікарі рекомендують проводити консультації та лікування кріплень для ніг

Єдиний лікар, який справді рекомендується - це хірург-ортопед, бажано той, хто має великий специфічний досвід хірургії переднього відділу стопи.
Ревматолог та фізіотерапевт можуть застосовувати паліативні процедури з метою зменшення болю та збільшення периметра ходьби. Увага, інфільтрації кортизону повністю заборонені в передній частині стопи!
Сімейний лікар може призначити симптоматичне, знеболююче та протизапальне лікування до консультації зі спеціалістом.

Діагностичний

Діагноз на опорах стопи переважно клінічний, заснований на:

В анамнезі: історія симптомів, тип використовуваного взуття, фактори, що посилюють біль, активність пацієнта, попередні методи лікування тощо.
Детальний фізичний огляд вивчає не тільки передню частину стопи, але і всю опорно-рухову систему, у стані спокою, вагітності та ходи.
Експертиза взуття.

розслідування

рентгенографія корисно:

для усунення інших діагнозів, які потребували б термінового лікування;
передопераційний, для вибору оптимальної хірургічної процедури;
Обережно! Для релевантності рентгенографія вимагає точної та надзвичайно вимогливої техніки виконання.

Рідко можна рекомендувати КТ-сканер, особливо для точного вивчення кісткових структур і особливо стосунків між ними.

Біологічні аналізи крові може діагностувати мікрокристалічну артропатію (подагру), ревматоїдний артрит, місцеві інфекції, і всі вони можуть імітувати страждання на галлюкс-вальгус;

Місцева пункція від збору рідини може диференціювати запалення від інфекції.

Диференціальна діагностика

Подагра (мікрокристалічна артропатія) може імітувати "кріплення" через виразність, але біль гострий, із жорстоким встановленням, запального типу, а рух плеснової кістки відсутній. Це загальний стан (метаболічного типу), і лікування є медикаментозним, а не хірургічним.
Ревматоїдна стопа, тобто деформація стопи від ревматоїдного артриту, має абсолютно галюкс-вальгусний вигляд, але набагато швидше розвивається і отримує переваги від глибоко іншого лікування.
остеоартроз (hallux rigidus) має специфічні клінічні та рентгенологічні характеристики та відрізняється від лікування у кріплень.

Еволюція кріплення для ніг

Підставки для ніг мають повільне, прогресивне та неминуче загострення, але ритм еволюції відрізняється залежно від двох основних форм:

неповнолітній або вроджений тип, з’явився у підлітковому віці, розвивається повільніше і стає симптоматичним (болючим) до 40 років;
статичний тип, яка з’являється приблизно у віці менопаузи, має натомість прискорену еволюцію до форм складної деформації цілої гомілки.

Еволюцію можна зупинити, застосовуючи лікувальне хірургічне лікування, а можна сповільнити, дотримуючись місцевих терапевтичних заходів, забезпечуючи прийнятний комфорт для повсякденного життя та професійної діяльності.

Профілактика

Спеціальної профілактики не існує, еволюцію до загострення не можна запобігти.
Вправи не можуть зупинити еволюцію хвороби, натомість, застосовуючи нераціонально, можуть посилити її.

Лікування кріплень для ніг

Лікування кріплень для ніг повинно повернути пацієнтові впевненість у собі, відновлюючи гармонійну естетичну та функціональну стопу, безболісну та здатну протистояти повсякденним або розважальним заходам.

«Натуристичне» лікування кріплень для ніг

Він заслуговує на особливу увагу завдяки надзвичайно поширеній міфології та літературі. Ті, хто поширює такі методи лікування, починають з абсолютно помилкова передумова що "кріплення" - це свого роду бородавки або кістково-хрящові розростання, які він намагається видалити різними видами місцевого застосування: концентрований йод, сіль, розведена у воді, папайя, шипшина, лимон, картопля, сира риба, розчинений аспірин, мацерований часник тощо Ці речовини не тільки абсолютно марний, але часто надзвичайно небезпечні, викликаючи місцеві опіки та надзвичайно серйозні інфекції, які можуть калічити стопу. Єдиною речовиною, дозволеною місцево в кріпленнях для ніг, є нейтральний вазелін, щоб захистити шкіру від подразнюючої механічної дії взуття.

Консервативне (нехірургічне) лікування кріплень на ногах

Хірургічне лікування кріплень для ніг

Загальна інформація про хірургічне лікування

Принципи хірургічного лікування

Хірургічне втручання повинно відтворити квазі нормальний орган підтримки та ходи, з гармонійною архітектурою, безболісним та здатним реагувати на щоденні або випадкові потреби.
Очікування пацієнта повинні бути обґрунтованими: ступінь деформації значною мірою обумовлює післяопераційний результат, і іноді необхідні певні функціональні жертви. Жодна з ніг не схожа на іншу, і хірург не завжди може зробити "модельну" ногу.
Гармонізація двох, здавалося б, протилежних, насправді взаємодоповнюючих інтересів: пацієнт хоче знову одягнути елегантне взуття, а хірург насправді хоче відновити нормальну біомеханіку, що призводить до нормальної ходи та стійких результатів з часом.

Цілі хірургічного лікування

Видалення деформації не означає просто перерізання виступаючої кістки: ця невдала і докоряюча процедура, на жаль, надзвичайно поширена в Румунії і визначає величезний ступінь невдоволення пацієнтів та негативну репутацію операції "кріплення". Цей прийом має неприпустимий ступінь повторення і абсолютно нелогічний у всіх відношеннях.
Головною метою будь-якого втручання є рання ходьба, яка дозволяє уникнути серйозних ускладнень іммобілізації. Слід уникати операцій, що передбачають тривалу іммобілізацію гіпсу, милиць або просто постільний режим. Іммобілізація категорично заборонена!
Зараз існує достатньо надійних операційних технік, які дозволяють ходити з першого дня після операції, швидко відновити професійну спортивну діяльність та носити «елегантне» взуття.

Існує лазерне втручання для кріплень?
Треба твердо сказати, що все-таки такого втручання не було винайдено ніде у світі. Підставки для ніг не являють собою шкірне утворення, яке можна видалити лазером.
Походження гори глибше, що полягає в поступовому зміщенні нормальної кістки, яка виступає під шкіру. Щоб виправити цю ситуацію, кістка повинна бути повернута на своє початкове місце повним вирізанням, чого не можна зробити за допомогою лазера. Цілком вірно, що останні роки спричинили розвиток черезшкірної техніки (через мінімальні надрізи 2 мм), яка використовує весь скальпель та принципи різання (остеотомії) першої плеснової кістки за допомогою спеціальних різаків. Ці методи можна застосовувати лише в певних початкових випадках і вимагають як конкретних інструментів, так і дуже тривалого періоду вдосконалення.

Хірургічні методи є множинні, і їх розвиток є експоненціальним за останні 15 років. Кожна техніка має переваги та ризики, залишаючи за хірургом завдання застосовувати їх залежно від місцевої ситуації та особливо його досвіду. В даний час застосовується 2-3 сучасних втручання із понад 250 описаних.
Принцип будь-якого втручання такий відновлення нормальної осі радіуса 1 стопи, вісь, яка деформується рухом галлюкса ("великого пальця") та відповідної плеснової кістки. Для цього плеснову кістку необхідно обов'язково розрізати та перемістити на своє початкове місце, нормалізуючи плесново-сезамоподібно-фаланговий апарат для квазінормальної біомеханіки.

Основні вимоги хірургічних методик:

зберегти якомога більше кісткового капіталу, уникаючи каліцтва суглобів шляхом ампутації основи проксимальної фаланги або ампутації головки плеснової кістки;
бути простим, надійним і відтворюваним;
фіксація продуктивності (остеосинтез), найчастіше зроблена за допомогою спеціально розроблених титанових гвинтів;
щоб забезпечити легке відновлення втручання у разі рецидиву або недостатньої корекції.
генерувати мінімальний хірургічний рубець за мініінвазивним принципом.

Експлуатаційні маневри багаторазові, залежно від характеру та тяжкості деформації, і засновані на:

вибіркове розсічення деяких м’язів або зв’язок з метою декомпресії суглобів та підтримки релаксації;
плеснові остеотомії: дистальна, метафізарна, базальна або комбінована, разом з остеотомією проксимальної фаланги;
глобальна операція на передній частині стопи у разі складних деформацій, що стосується як галлукса, так і першої плеснової кістки, бічних плеснових кісток, а також бічних пальців ніг.

Повна відсутність болю є необхідною та бажаною. Контроль болю є фундаментальним, про що свідчить катастрофічна репутація хірургічного втручання на ногах, що супроводжується значним болем. Ця операція вимагає застосування сучасних анестезуючих процедур, ефективних протягом 36-48 годин (критичний період болю). Це єдина причина, чому ця операція не може бути "амбулаторною", "одноденною хірургічною операцією".
Єдина ефективна анестезія - це локально, тип периневрального сенсорного нерва, що дозволяє боротися з тривалим болем і особливо дозволяє раннє відновлення ходи. Спінальна анестезія (спінальна анестезія, пери- або епідуральна) заборонена, вона не може дозволити ранню мобілізацію та ходу і має репутацію частих післяопераційних ускладнень.
Анальгетики морфінового типу виправдані як вказівка та використання. Боротьба з болем також виправдана необхідністю уникати альгодистрофічного синдрому - грізного ускладнення, яке часто пояснюється болем.
Після перших 48-72 годин достатньо анальгетиків у класі парацетамолу.

Протипоказання до хірургічного лікування

Діабетична стопа є основним, але не абсолютним протипоказанням, є випадки, які можна оперувати черезшкірними процедурами, міні-інвазивного типу.
Облітеруюча артеріопатія ("Артеріїт") повинен оцінюватися судинним хірургом у міждисциплінарній групі.
Периферична венозна недостатність ("Варикозне розширення вен") повинен ретельно оцінюватися судинним хірургом.
курці мають відносне протипоказання через великий ризик ускладнень шкіри, кісток або відновлення. Курець середньої тяжкості (менше 20 сигарет/день) зможе оперуватись лише після утримання не менше 3-6 місяців, залежно від клінічного обстеження стопи.

Пацієнт повинен розуміти, що ця операція не є ні терміновою, ні необхідною. Втручання можна і потрібно уникати в певних умовах, які можуть загрожувати навіть його життю. Завжди є консервативне рішення - пристосувати взуття або зробити ортопедичне, спеціальне.

Будь-яка операція може супроводжуватися ускладненнями або невдачами; більшість з них можна запобігти шляхом ретельного відбору пацієнта, оперативних показань, застосування відповідної процедури та ретельного спостереження за еволюцією. Існують чітко визначені протоколи лікування кожного з цих ускладнень:

Післяопераційне відновлення

Це відносно просто і базується на тісних стосунках між лікарем та пацієнтом, стосунках на основі співпраці. Перші два тижні після операції вимагають достатнього відпочинку, щоб уникнути запального синдрому. Ходьбу можна відновити з першого дня після операції, найчастіше за допомогою спеціального взуття для терапевтичного використання. Потрібні контрольні консультації для спостереження за хірургічною раною, періодичної рентгенографії та контролю ходи та відновлення. Присутність фізіотерапевта не є необхідним, пацієнта готують до мобілізації суглобів, необхідної для відновлення. Професійні та спортивні заходи можуть бути відновлені через 3-8 тижнів, залежно від характеру та інтенсивності фізичних навантажень.

Результати хірургічного лікування

В руках досвідченого фахівця сучасні процедури приносять вражаючі результати як естетично, так і функціонально: стопа відновлює свою форму та функціональність. Результати з часом є стабільний: сучасні методи мають частоту рецидивів близько 2-5%, порівняно з "класичними", відомими як повторюваність понад 50-60%. Задоволеність пацієнта абсолютно виняткова, доказом є їх прохання про операцію другої ноги або деяких близьких родичів та друзів.
Рецидив це може бути пов’язано з декомпенсацією ревматоїдного артриту, раптовим набором ваги, наявністю надзвичайно складних деформацій, плоскостопістю тощо.
Ця операція у розпалі, постійно з'являються нові процедури, відмова від існуючих, мультидисциплінарні підходи.